『名医经验』程敬通咳喘证治浅析
程敬通，又名正通，歙西槐塘人，约生于明万历年代，殁于清康熙初年，享年89岁，《歙县志》载其性沉静寡言，虽当笃疾濒危，未尝动声色，投剂立起，每病者延至其家，则就疗者丛集，衍道从容按诊，俟数十人俱诊毕，徐执笔鳞次立方，神气暇逸，了无差谬，所疗奇验甚多，游其门者，咸以医名。被誉为天下神手，曾重校唐王寿之《外台秘要》40卷，撰有《心法歌诀》、《医法心传》、《迈种苍生司命》等，又遗有医方手迹《程敬通医案》，由其族裔程曦收集加以钩摩、注释、编辑而成。程氏好学不倦，博采众家，熔李、朱之学于一炉，注意补气血、调脾胃、固正气。在此对其治疗咳喘的学术思想浅析如下。
辨证贴切。用药精当
1补气扶脾。生金止咳
一般咳嗽，医家多从肺治。无非苏子、杏仁、前胡之类，或为沙参、麦冬、川贝等药。程氏治咳，并不墨守旧规，而是注重于脉证，强调审证求因，据证论治。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。程氏认为肺主气，久咳必损其气，土能生金，补气扶土同样能止咳。他对形瘠餐废，右关脉如鸡举足之咳嗽患者，认为该患者脾胃气虚，脾虚则肉消，胃虚则餐废。而肺为全脏，赖脾土以资生。脾气虚又可致咳。故组方时用高丽参lOg，党参8g，双参齐上，意取补气扶脾，助土生全；另加款冬7g、百合7g理其余咳，一旦土旺金盛，则虚咳自缓。
2固本培元，尤重肝脾肾
程敬通57例医案中，有37例都注意正气的调养，处方用药，机动灵活，其固本培元的思想尤值得借鉴学习。程氏在治疗上多讲究扶正祛邪，多推崇李东垣的《脾胃论》、朱丹溪的养阴学说，注意固本培元，重视调气血和脾胃，补先天之肾气，扶后天之胃气，成为新安医学“培元固本”派名医的代表。
自古历代医家将咳与嗽分开而论，金代刘完素在《素问病机气宜保命集·咳嗽论》中有云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”在久嗽虚病案中，程氏更是提出勿理肺，补脾肾可治。试析此案症状为欠嗽，虽二字可知非一时之痰；言一“虚”字，病机已现，盖因脾虚湿胜而酿痰，肾虚水泛而为痰。古人云，脾肾为生痰之源，肺为贮痰之器，欲涤其器，必清其源，亦即古人“治病必求其本”。况且久咳易致脾肾两虚，单治肺无功，应从脾肾着手，脾虚失运，湿滞则生痰，肾虚失纳水泛亦成痰，脾肾之痰互贮于肺，故嗽应生焉。欲涤其器，首清其源。方用。潞党参、淮山药、莲子肉补其脾土，地黄、淮牛膝益其肾水，九香虫脾肾兼补，突破了前人“咳不离肺”之窠臼。处方遣药，不及一味清肺、止咳、化痰之品，极以益脾肾之剂收功。故脾健，肾制水清泛，无生痰之源，上不袭肺，久嗽得愈。以上2例，充分体现了“治病必求其本”的经旨意义。只此一案可见程氏犀烛明照，用药如布兵，运筹惟幄，圆通活泼，沉疴焉有不霍然而起之理哉。
3治喘辨证用药精当
在夏历10月29日“痰喘复萌，月事刚转，当顺气”一案中，程氏知其痰喘为旧疾，本可用导痰汤、千缗汤、滚痰丸一类治痰喘实证方药，但此妇人月事刚行，体质相对较虚，而传统祛痰之药大多性烈偏凉，此时若过用恐至痛经，经量过多或过少之类，加重病情，程氏认为病有虚实，药有补泻，“肺为气之主，肾为气之根”，肺为寒痰或热痰所侵，或脾肾亏虚皆可致喘，非独肺也。
此案中痰喘之症，多由肺气不顺而上逆，则痰亦随气逆上出于喉引发痰喘，古人云：治痰须顺气，气行痰自消，遂用厚朴不用枳实、用杏仁霜弃杏仁、香附不生用而改制香附、陈皮用生于南方的广陈皮、弃苏子而用苏叶，一派药性平和，顺气之剂，取厚朴，杏仁霜顺气以治喘，广陈皮、香附顺气以调经。痰喘复发者，必因有风寒所触，故加苏叶去风，生姜散寒。全方配伍紧凑，以顺气之法治痰喘，复治调经，一举而两得。
独创临证验方
程氏在引用前人经方，并结合自身多年临证经验基础上，创建了一些行之有效的治疗咳嗽的方剂，他在《心法歌诀》所附32方中，最多的(约占2／3)则是程氏自创的I临证验方．为数虽不宏观，但多独特创见，剂型多样，例如程氏的治咳嗽方：胡桃肉四两(生打碎)，蜂蜜四两，猪油四两(熬去渣)，白糖四两，共和匀，每日早上用开水冲服一匙，”此方，用于治咳嗽之痰，其理甚深．盖肾为气之根本，主气在肺，肾不纳气则肺失敛肃；脾为生痰之源，贮痰在肺，脾虚痰壅则肺失宣发，故程氏用胡桃肉旨在补肾纳气，而温命火以煦脾阳；又以猪油填其肾精而滋元阴，殆取“善治者，必于阴中求阳”之义；蜂蜜、白糖甘缓健中，意在杜绝生痰之源，诸药合用，温肾健脾，伸使痰绝气纳，肺得宣肃，则不治肺而肺系之痰可望痊愈。
煎药讲究用水
程氏所创煎药用水独具一格，在咳嗽治疗上亦如此，《程敬通医案》案二十六记载暑邪犯肺之暑咳证中，“清之以防瘵。”暑邪为火所化，性轻而升散，易于上犯头目，内扰心神、华盖，《脉诀》云：“寸洪心火上焦炎，肺腑洪时金不堪”。暑热之邪，不仅耗气伤津，还可扰动心神，而引起心烦闷乱而不宁。当盛夏之月，相火用事，火烁肺金，复燃阳络，络血上溢，症状表现为骤然吐血衄血，头目不清，烦热口渴，咳嗽气喘，脉象浮取则洪，中取则空，此乃暑瘵者，系由暑热侵肺，迫血妄行所致，故患者咳嗽、气喘、吐血、衄血，此由暑邪上扰清阳，气阴两伤之证，程氏认识到必须清其暑而咳嗽方始愈，即所谓“清之以防瘵”。
程氏方用滑石、甘草、参叶以清暑热，兜铃、桑皮以清肺金，鲜地黄泻火清络，井华水煎服。此处用井华水，以清热养阴，助清热、止咳之剂共祛除暑邪。在《程敬通医案》中方药常用井华水煎服，井华水乃井水之净化也，是早晨第1次汲取的井泉水。此水经一夜沉降澄净，清新之气上升于井表，重浊之性沉于井底，性味甘平无毒，有镇静安神、养阴清热等功用。上可清心肺痰火之壅盛，并能清热安神，专治气急攻心，痰火壅盛之症。尤其以山泉井的井华水为精品，冬暖夏凉、清纯甘冽。四川部分农村有取井华水洗脸漱口烧水做饭的习惯，又称“井花水”。明李时珍《本草纲目》卷五就“集解”日：“汪颖日：‘平旦第一汲，为井华水”。
在“痰喘复萌”一案中，考虑妇人月事刚转，身体较虚，又痰喘久病复发，程氏煎药取长流水。早在《金匾要略》中泽漆汤就用长流水煎取。长流水，即千里水，又叫东流水，是指水流途经之地长者，多指江水而言。江水从发源地历经千万里，一路顺势而下，流入大海，其性只下不上，北宋医家唐慎微认为煎药最适合的是千里水和东流水，因为这二种水“味平，无毒。主病后虚弱，扬之万过，煮药，禁神验。二水皆堪荡涤邪秽，煎煮汤药……盖取其洁诚也。用此水煎药不仅适于体虚久病，更治疗痰喘上气，取其下行之意。亦取东流水之名，使疾病如东流之水，一去不返。
首创“温邪袭肺”论
自汉以来各代医家在医治外感病时，首推张仲景《伤寒论》为圭臬。细读《程敬通医案》，见其用仲景法治内伤杂病有之，而用经方治外感则甚少。这与当时程氏已认识到外邪袭人，不独风寒之邪，还有风溢之邪、暑邪、湿邪、燥邪等有关。《心法歌诀》有专篇论述，可资参证，程氏辨治外感病，善于抓住几个主证辨证施治。并从学术上阐发了风温初期的发病机理。
肺居上焦，为诸脏之华盖，开窍于鼻，外合皮毛，一旦外邪侵犯，无论从肌表袭人，还是从口鼻吸人，肺必首当其冲。程氏以脏象为基础，以临床主症为依据，从咳嗽、口渴着手，首创了“温邪袭肺，咳甚；人胃，渴甚”的见解。如案三风温证中抓住咳甚主证，判断其病机为“温邪袭肺”，治疗温邪袭肺的方药多为轻宣凉透之品，遂用豆豉、桔梗、前胡、牛蒡子宣肺透热，芦根、甘草以清热生津。肺得宣，则温邪自解。叶天士虽在《外感温热篇》中有“温邪上受，首先犯肺”等论述，其论与程氏观点大同小异，可见程氏早于明清之际就对“温邪上受，首先犯肺”之机理巳有了充分认识。程氏的“温邪袭肺”论对后人叶氏全面论述温病机理是不无启发的，且对指导温病初期的辨证论治是有一定参考意义的。
把握病情。防微杜渐
程氏深究、精通脉学，治病时常以脉论证，决其死生。在反胃案中有：“……滑脉者流利滑，主痰饮喘咳宿食不化，”辨暑热侵肺证时案日：“太渊脉洪，邪侵脏长，清之以防瘵”。太渊脉洪出自《内经》“脉会太渊”。此穴位于腕横纹挠侧动脉跳动处，主治咳喘咯血。
《程敬通医案》病案简而意深，用药精而巧妙，临诊如老吏断案，洞察秋毫。立足于中医辨证施治的原则上看，程氏更突出的是脏腑辨证及八纲辨证。仔细看案二十六，左，夏历6月22日，太渊脉洪，邪侵脏长，清之以防瘵。飞滑石6钱，生甘草1钱，马兜铃1钱，桑根白皮2钱，鲜生地4钱，参叶l钱。井华水煎，程曦日：《内经》云：“脉会太渊”。大渊，穴名，即寸口也。今谓太渊脉洪，其肺经受热无疑。邪，暑邪也。虽未明言为暑，察其时、观其药，其为暑者必矣。脏长者，肺脏也，经谓肺者脏之长也。今暑邪侵袭于肺，定属暑咳无疑。虽未明言为咳，审其案，揣其方，其有咳者必矣。故欲清之以防瘵。……恐其咳动血络而成暑瘵，所以方中用滑石、甘草、参叶以清暑热，兜铃、桑皮以清肺金，新鲜地黄清络泻火。井华水煎，清热养阴。程氏学识渊博，经验丰富，故临证识病，判断预后，把握转归，无不成竹在胸。此案中，以六一散加味治之，清暑镇咳，且兼养阴，防成暑瘵。切中肯綮，防微杜渐，截断病情发展，合于“上工治未病”之旨。
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