【文献快递】以12 Gy的较低剂量与以较高剂量相比进行伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的长期结果

《Otology & Neurotology》杂志2020年12月刊载[41(10):e1314-e1320.]日本the University of Tokyo Hospital的 Mariko Kawashima, Hirotaka Hasegawa, Masahiro Shin,等撰写的《以12 Gy的较低剂量与以较高剂量相比进行伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的长期结果。Long-term Outcomes of Gamma Knife Radiosurgery for Treating Vestibular Schwannoma With a Lower Prescription Dose of 12 Gy Compared With Higher Dose Treatment 》 （doi: 10.1097/MAO.0000000000002885.） 。

目的:

伽玛刀放射外科治疗是治疗前庭神经鞘瘤（VSs）的常用方法。较低剂量GKRS治疗的并发症风险降低，但尚不清楚剂量减少是否会对肿瘤长期控制产生负面影响。

许多研究表明，伽玛刀放射外科(GKRS)能安全有效地治疗前庭神经鞘瘤(VSs。在这些患者中，除了听力障碍，肿瘤控制率超过90%，并发症很少。特别是，很少出现重新发生三叉神经神经病变和面神经瘫痪或加重。虽然通常在GKRS治疗后6个月左右观察到辐射诱导的肿瘤肿胀，但它很少需要进一步治疗，而且通常伴随组织收缩。

过去，处方并使用了相对较高的照射剂量(18-22 Gy)，这导致了GKRS治疗后颅神经并发症的高发生率。自20世纪90年代末以来，较低剂量(12-14 Gy)已在世界各地得到应用，在充分的中期(5- 6年)肿瘤控制下，不良事件显著减少。然而，降低放射治疗剂量会增加长期肿瘤复发的风险。虽然很少有长期预后的数据，鉴于VSs在组织学上是良性的，预期患者的寿命较长。

从1990年到2000年，用GKRS治疗VSs使用了高剂量的辐射(14-18 Gy)，但此后无论肿瘤大小，始终使用12 Gy的较低处方剂量。通过回顾性分析长期随访资料在作者机构，本研究是为了，与过去使用的高剂量GKRS相比，评估较低剂量GKRS治疗VSs的长期疗效。

研究设计:这是一个回顾性的病例回顾和患者资料分析。

机构:三级转诊中心。

患者:1990年至2007年在作者所在医院接受GKRS治疗的VSs患者。

干预措施:根据所接受的处方照射剂量，受试者被分为两组:一组为96例患者照射12Gy的队列，随访124个月；一组为118例患者照射>12Gy，随访143个月。

主要观察指标:10 - 15年的肿瘤控制率，面神经和三叉神经并发症的频率，以及听力功能。

结果:12 Gy组10- 15年肿瘤控制率为95%，>12Gy组肿瘤控制率为88%,但差异不显著。与>12 Gy组相比，12 Gy组面神经和三叉神经障碍发生率显著降低，10年累积无持久功能障碍率分别为2%和0%。多变量分析显示，治疗剂量超过12Gy与颅神经障碍的风险显著增高相关。在最后一次随访中保持纯音平均值（pure-tone average）≦50 dB的受试者百分比在两组间没有显著差异(12 Gy组，30%，以及>12 Gy组，33%;p = 0.823)。

讨论：

本研究表明，与高于12 Gy的高剂量照射相比，较低剂量12 Gy用于GKRS治疗VSs足以提供长期、良好的肿瘤控制率(15年为95%)，且面神经和三叉神经障碍的风险较低。迄今为止，许多研究评估了减少剂量GKRS与20世纪90年代后期使用典型剂量相比的临床结果;表6总结了100余例随访时间为5年及以上的主要研究。时至今日，在对于降低放射外科剂量是否能提供足够的长期肿瘤控制率仍然存在争议；尽管在这些先前的研究中报道了良好的肿瘤控制率，但随访期往往少于6年，这对于预测积极的长期预后并不理想。既往文献中仅发现两项随访期为10年左右的研究;但是，这些研究中使用的处方剂量是极低剂量和中等剂量的混合，或低剂量和高剂量的混合，这使得很难推断降低剂量的GKRS的效果。相比之下，本研究中较长的观察期(中位数为10.3年)和持续使用单一低剂量(12 Gy)提供了更可靠的结果，更容易解释，也更具有实际意义。

在使用降低剂量GKRS治疗的当代研究中，三叉神经病变和面瘫重新发生或加重的发生率分别为0.9 - 5.5%和0 - 2.7%。自从20多年前Flickinger显示放射剂量与并发症发生率呈正相关)以来，使用低放射剂量的优点已得到广泛认识。Sughrue 等和Yang 等的评论认为，剂量为≦13Gy,可以降低GKRS治疗VSs后发生面神经和三叉神经并发症的风险。本研究证实，将放射治疗剂量降低到12Gy可以减少GKRS后发生不良事件的可能性。

在本研究中降低剂量后，没有观察到与保存纯音平均值（PTA）相关的长期益处。虽然匹兹堡大学的研究小组在2001年就显示了剂量降低与听力改善之间的联系，但根据多年发表的一系列研究，随着随访期的延长，他们的听力保存率似乎越来越差。这表明，长期保存听力仍然存在问题，听力结果取决于其他因素，而不仅仅是所给予的肿瘤边缘处方剂量(例如，患者年龄和耳蜗辐射暴露)。由于本研究可用于分析的听力数据有限，需要更多的受试者进行进一步的评估，以更好地评价剂量降低对听力结果的影响。

据报道，GKRS治疗后脑积水的发生率为1 - 6.4%，这与目前的数据一致。尽管12 Gy队列观察到有其他获益,应该记住剂量降低并不减轻脑积水的风险,可能是因为GKRS治疗后的脑积水是由于放射所致肿瘤破裂，脑脊液中蛋白质浓度的增加。因此，脑积水的发生率主要受肿瘤体积和脑积水的基线风险(包括年龄)的影响，而不是受辐射剂量的影响。

结论:

将GKRS治疗VSs的剂量降低到12 Gy,可减少面神经和三叉神经的并发症，且肿瘤控制率不变差。

处方剂量为12 Gy的GKRS提供了足够的长期肿瘤控制(15年为95%)和极佳的安全性。与高剂量GKRS相比，12 Gy剂量可降低面神经和三叉神经的并发症发病率，但不会对肿瘤控制率产生负面影响。建议使用剂量为12 Gy的GKRS治疗中小型VSs。