刘英锋 | 症候鉴别诊断经典示范—姚荷生之“发热恶寒”精析
刘英锋教授
编者说明：今年是江西中医学院已故的名誉院长姚荷生先生诞辰100周年，于此之际，回想起恩师唯真理而是求的态度和为中医事业而诲人不倦的情景，总禁不住想将先生独具慧眼的学术见地，更多地介绍给中医后学，愿他们也能像自己一样，在漫游中医学术的茫茫学海中，得到及时的迷津指点。姚老常说，中医的灵魂是辨证论治，而辨证的关键是鉴别指标！如何去研究和认识的这些鉴别指标，无疑是掌握辨证论治的基本功！在此纪念之际，特举姚老对“发热恶寒”这个极为普通症候的深入研析之例，展示一位大师在中医症候鉴別诊断上，不同一般的学术功力和正规眼光，以法示启迪年轻后学。下面是笔者根据姚老《伤寒论症状鉴别诊断学纲要》的部分手稿，摘选精简，重新编纂整理而成的一段关于“发热恶寒”鉴别诊断的章节。
众所周知，“发热恶寒”是一种恶寒与发热同时并发的寒热症状类型。一般认为导致其产生的病理机制，主要是外邪袭表而干扰营卫，因此把它作为病位在表的辨证依据，这似乎没有多大异议。问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症，由于会有不同的病因病机，以致诊断治疗各有差异，因而需要进一步地区别对待。《伤寒论》是侧重讨论伤寒病变的，其中的发热恶寒不仅占居突出的主症地位，而且从发病机理、诊断治疗以至顺逆转归，都有自己的特殊规律，值得加以充分讨论或与重新明确。
根据对《伤寒论》中有关条文的分析和统计：导致该症的病因以寒、风为主。这虽然与《伤寒论》立足于伤寒有很大关系，但质之临床常见，“发热恶寒”确实极大多数为“风寒感冒的主征”；其病位则以阳经为主，其中又以太阳居多，即无论阳经、阴经，虽然都可以出现寒热并发，但皆属于病邪在表所致。由于“太阳主人身最外一层”，邪从外受则首当其冲，况且太阳经气本寒，主气之寒与外来之风寒因同气相求而更易亲和，故病邪在表，多少要影响太阳之经主司营卫的功能。因此，择其常例而言，发热恶寒乃以风寒外犯太阳之肌表、阻遏营卫之布达为其主导病机。其症状产生的具体机制则是：寒得风挟而能外袭肌表，寒性凝敛，闭塞毛窍，则卫外之阳气被其压抑，一时不易伸张，以致恶寒首先发作，紧接着卫气奋起与风寒相搏，随即体温升高而出现发热。
由此可知，本证之恶寒，完全属于寒邪压抑正气的不良反应，而其所以发热倒是正气抵抗与驱逐病邪的正当反应。也就是说，其恶寒之轻重，直接关乎寒邪之多少，而其发热之高低，更是关平阳气之抗力。明确二者的这种关系，对于认识和掌握本证的诊断治疗与顺逆转归，具有至关重要的指导意义。
本论之发热恶寒，是突然同时并发，与虚劳中渐夹寒热不调完全两样。其表现的一般常例是：病症发生之初，大多数患者尽管已有发热存在（即有客观体征可凭，包括体温计测量、有经验的医护人员或家属的触诊），但主观上只觉恶寒，不易立即感到发热，直到发热明显增高，才会要求揭去衣被。但如果立即顺从他们的要求，骤然把衣被揭去，却又立即自呼觉冷；其发热一般持续偏高（即病邪不去，寒热始终不除，体温表往往在38℃以上，有的可高烧达40.5℃），1天之中，又往往以中午前后10－14时为极盛阶段（注家所谓：“病退则得旺时而愈，病进则得旺时而剧”）。其少数变例，初起寒热有些先后，但历时非常短暂，论称此为“或未发热”，即后必发热。病程中有时表现恶寒、发热都比较轻微，有时寒重热轻，有时热重寒轻。它们无论属于原发、或受到治疗影响，当时的病势机转多少会有些不同，但风寒郁遏卫阳，仍然是它们一致的主要病机。
值得注意的是，从论中“发热恶寒者发于阳”的一般概说，到太阳提纲只列恶寒而不提发热的特别强调，再到“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”的特殊补充，不难体会到其常例与变例的关系，这正显示了本型虽然寒热同具，但两者之间，发热仅居其次，恶寒却占主要地位。因此，在整个病程的发展当中，其冷得（恶寒）越重，烧得（发热）也就越高。这是因为其病势之进退，主要取决于风寒阴邪郁遇卫阳的程度，也就是说，其发热之高低，完全取决于汗之有无，而汗之有无，又完全取决于恶寒之轻重。如有时恶寒较重，则毛窍收缩无汗，热反随之增高，有时恶寒较轻，则毛窍暂开有汗，热即随之降低，但只要恶寒的压力存在，则毛窍始终难得畅通，而发热也始终不会缓解。总而言之，本型之发热简直就是受到恶寒的影响而来，这不仅与里热之壮热大汗，热势反盛者大有不同，而且与风温、温病之发热、或微恶风寒、或不恶寒，乃以发热为主者恰好相反！
根据风寒郁遏则恶寒，卫阳反抗则发热的发病机制，“发热恶寒”首先可以作为鉴别伤寒病属阳经与阴经的一般指标，即根据正气抗力的强弱，提出了“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒发于阴也”；进一步又侧重作为三阳伤寒属太阳的主症，即根据太阳主气为寒，同时又主司营卫，提出“太阳病当恶寒发热”；再结合太阳提纲对其恶寒的特别强调，提示太阳伤寒尤以恶寒为其主中之主症，也就是说太阳风寒感冒，初起可以发热尚轻，而未必自觉，甚或尚未来得及发热，但自觉恶寒却是必备的突出现象，如若不具恶寒一症，则便非太阳伤寒。
由此鉴别，太阳伤寒不仅与太阳风温感冒，必发热或微恶风寒者不同，而且与温病较重的“发热而渴，不恶寒者”更是有别。其余，与风暑之发热、汗出、恶风，热型虽可相似，但彼之脉虚反渴和见于暑季的特点，可为鉴别；再与风湿之微恶寒发热、脉迟而肢节痛烦较为突出者和风燥之肌肤燥热、或微恶风而反无汗，甚至口燥但欲数水不欲咽、其身如虫行皮中状者，皆可看出其同中之异。至于太阳风寒，有风偏重则表偏虚，寒偏重则表偏实之分，可据症之时而有汗与始终无汗、脉之浮缓不急与浮紧偏数来加以区别。
另外，对少数风寒犯表发热恶寒，而不尽属于太阳者，如少阴伤寒，有时身寒而反发热，但其脉必不浮而反沉，可资鉴别；阳明伤寒，则于寒热的同时，多不能食；少阳伤寒，则寒热喜呕。尤其结合临床，以头痛之部位不同（如阳阴在额前、多连目眶，少阳在两侧，甚则下及耳部，太阳在后项，甚则下连肩背），鉴别三阳风寒感冒，更加简便有效。
总之，从临证几率上看，每遇“发热恶寒”病例，首先注意见有脉浮（上感寸浮），其次头痛连项，再次身疼，出现二至三症，直接诊断为太阳表证风寒感冒，多数是不会有太大误诊几率。
根据本症风寒犯表郁遇卫阳的发病机制和“邪在表者，汗而发之”、“寒者温之”的治疗原则，辛温发汗自然为鼓舞营卫、驱散风寒的正当治法，其治疗反应自以热随汗出而解为顺机。不过值得充分注意的是：
（1）发汗以“复取微似有汗为佳”（营卫调和之兆），“不可令如水流漓”（营卫失固之征），也不可任其“汗出不彻”（营卫未畅之象），否则正伤邪恋，病必不除。近代医学对感冒，要么不采用汗法，要么使用A·P·C或阿司匹林之类恣取大汗以致失治误治、病转缠绵者不在少数。
（2）对表现寒多热少，尤甚是失治误治而迁延不愈者，取辛温正治，不少患者会出现服药初期，热势反高的一过现象，此乃寒邪久滯，阳气不振者，得到辛温药力的正面帮助，卫阳始复，奋起抗邪的应有反应，只要坚持服药，就会随着正胜邪退，或隐或显地经过热多寒少的短暂过程，最终得汗而解。近代医学对感冒病毒，尚未找到良好治法，往往盲目滥投苦寒清热之品（如板兰根、抗生素），这对风寒感冒简直就是助长致病因素的寒邪而压抑抵抗病毒的阳气，最易使病情转成寒多热少、而低热久久不退或咳嗽深紧不已。有些病人和中医医生，也未明确此理，只知一味责怪发热，强行退烧而置恶寒于不顾，对本证服用辛温，出现热势暂高的现象，不详辨其中的顺逆，急急改弦更张，重投寒凉，或更加冰敷，这不仅再失去外解之良机，而且会促成坏病或顽固后遗的形成。可见中医医生研修近代医学，理应取人之长，补己之短，岂可反舍己之长而一味盲从！
（3）本证若现热多寒少，乃是卫阳增长、寒邪减退而病趋欲解的前兆，只须再与缓剂小发其汗，则可汗彻而愈。问题是，联系风温表证，寒风闭热也会以热多寒少的姿态出现，若误作本证而独取辛温，则有助热劫阴之虞，不能不严格鉴别。结合《伤寒论》中“脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”的一般通例，我们提出：风温表证者，必脉也数急；寒风闭热者，反无汗烦躁；而风寒欲解者，则脉反微缓、神形反适。至于本证出现由热多寒少转见寒除而热乃不解的现象，此乃风寒郁阳渐从热化，性质已完全转变，也当以风热看待。
（4）《伤寒论》中有虽发热恶寒而言“不可发汗”者，其多数是复兼正虚之机。因为津液营血乃作汗之源，卫气元气又为汗出之动力，阴阳则为营卫、气血、津液之根，所以与汗都有很大关系。汗源不足固然很难得汗，强汗必致动血，或致阴气枯竭；动力较差则往往经常漏汗恶风，甚则大汗亡阳。因此，仲景治伤寒，尽管首重发汗，但对禁汗的戒条却也顾虑周到。其中有阴血素亏，新感风热而不可辛温发汗者；有虽属风寒，卫气先虚而不可单用发汗者；还有表里俱寒，中阳虚急而不可先行发汗者至于阴盛格阳，真寒假热者，乃绝对禁止取汗，否则汗出必将立致亡阳而促其死亡。
（5）本证若因误治而病已完全转变者，自当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。但若虽经误治，乃寒热不解，病仍在表，并无其他变化者，可更发汗，多宜缓汗的桂枝汤之类，与小和之；若病有小的转变仍以表证为主者，则仍须坚持用汗，适当兼备他法万一表里俱实，则当先表后里一先汗后下；只有表里俱虚、太少两感等里先动摇者，才不得不先里后表一一先温后汗。纵观上论，从对“发热恶寒”这一普通症状的深人解析中，我们可以切实感到：中医诊断治疗，只有紧扣发病机理，才能更充分地发挥辩证论治的优势，达到“勿失机宜”的至高境界！
刘英锋教授简介
江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。