小儿秋季腹泻小议

近日忙于私事，好久没在爱爱发帖了，今日得闲，与众爱友一起来讨论一下小儿秋季腹泻的中医治疗：

小儿秋季腹泻集中发生在8月中旬到11月中旬三个月，9月为高峰。临床多见起病急骤，病起当日就可排出大量水样或蛋花样大便，治疗颇为棘手，稍有延误，则变证从丛生。临证用药贵乎辨证论治，知常达变，不失良机，方可奏效。
一、究病源，二寒相得湿气盛
   不论何种腹泻，其病理变化主要在于脾胃失调。小儿秋季腹泻也是如此。本病性质，临床所见属热者少，属寒居多。盖仲秋季节，昼热夜凉，小儿起居不慎，感受寒凉，“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄泻肠痛”（《素问。举痛论》）
  另外，夏暑季节，气候酷热，小儿乳食不知自节，贪凉饮冷寒积于中，伤及脾阳；小儿脾常不足，脾虚脏寒，温运力差复受外寒，则运化失常，水反为湿，谷反为滞，湿滞內阻，清浊不分，合污杂下，发生泄泻。从临床看，本病的大便性质为水样，无臭岁味，辫证为寒也符合《內经》：诸病水掖，澄澈清冷，皆属于寒“的论述。而且本病出现阳气衰惫，阴液枯竭的危证远比其它一般的腹泻快的多，也足以说明本病是以脾虚脏寒为本。由此可见，本病在外为寒邪所伤，在內则为脾虚脏寒，前者为标，后者为本，二寒相得，脾运失常，湿浊內生，下泊肠道而发病。《证治准绳》：七月立秋后吐泻，身温，脏腑中三分热七分冷也。也是这个意思。
二、慎消导，扶脾利湿敛肝急
   一般腹泻，初治常配以消导。盖当今小儿，膏梁厚味，內多有积，消导每获良效。始遇本病，见大便夹有不消化食物，也佐以消导，结果事与愿违，才知此不为过食不消，实乃阳虚无力温眴腐熟之故，“脾阳不伤不泻”也。再用消导，克伐脾气，更伤脾阳，一伤再伤，所以徒劳无益。《证治准绳》云：凡吐泻，五月內九分下而一分补，八月內九分补而一分下。
   既以脾虚为本治疗应主以扶脾，君选炒白术，味甘苦而气温，入脾胃，甘温益脾胃之阳气，苦温燥脾胃之寒湿。若患儿伴见四肢欠温，精神不佳时，可合炮姜，苦温而涩，温中助阳且能涩肠止泻。炮姜用量应权衡轻重，恰到好处。也有一些病例，投温补后腹泻反增，此并非药不对证，是因得温则寒凝得行，得补则阳气得伸故也。再服定当显效。
   利湿在本病的治疗上处于辅助地位，为治标之法。大量水泻，在温阳补脾助运的基础上。利小便之药权宜用之分离阴阳，使水入膀胱，浊走大肠，所以利小便而实大便之谓也。临床常选车前子一味以利水道而分清浊。该病以温补为前提，利湿药不可药多量重。《景岳全书》有言：盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足，本非水不利，实因气不行。夫病不因水而利则亡阴，泻由火虚而利复伤气，倘不察其所病之本，则未有不愈利愈虚而速其危者矣。
    脾土已虚，土不培木，易致肝气横逆，肝木侮土则脾越虚，脾虚则易生风。故治疗时常用少量白芍，柔肝敛肝，缓肝之急，以防微杜渐，免生慢惊。再配炙甘草小量，取酸甘化阴，也寓“滋水涵木”之意。所以我常选“温脾止泻”汤（炒白术，云苓，炮姜，车前子，炒白芍，炙甘草，黄连）为基础方化裁，每获良效。
三、作“慢惊”，温阳益气养阴施
    慢惊的形成，可由本病失治误治所致。此时不仅脾阳重伤，且有不同程度的胃阴耗损。脾阳本虚，散精无力，加之水津不布，津液乏源，脾无精可散，阳明燥土得不到阴津濡润而脾阳胃阴皆伤，脾虚肝旺，土虚木贼就会引起虚风內动，慢惊成矣。治疗当以温阳益气为主，辅以养阴息风。多用理中汤合生脉散加钩藤。并注意保暖，以助阳气恢复。切不可用镇惊去风之剂，非但无益，反而有害，待损及肾阴肾阳时，其证危矣。故“虚者补之”是慢惊风的治疗原则。临证当详审阳伤阴亏之轻重，合理处方用药，才有稃鼓之效。但也须明辨虚中夹实者，防止“误补益疾”之弊。

白术散 好文章。

几点看法供参考：
1、小儿用药尽量避免黄连之类苦味之品，以免难以喂服；
2、既然是秋季腹泻，说明是时行病，病因本于脾虚基础上外感湿邪，既为外感，酢加数味疏表升阳的紫苏藿香炒葛根，内外合治，当可见效更好；
3、现在计划生育，且多数人口袋有几个钱，治病都求快速，倘若用药一两天不能迅速见效，多弃药不用，转而输液或转求他医。故温阳虽曰治本，倘不能速效，不能建功唉。

赵氏中医 多谢白术散老师的指导，我今后在临床会好好考虑你的建议，让它更好地指导我的临床。我在临床上重法而不重方，这是我的缺点与不足，以后还要加强学习，努力把疗效提高。