通脉四逆加猪胆汁汤经典医案、方论
[方剂组成]
甘草炙，二两(6克)，干姜三两(9克)(强人可用四两)(12克)，附子生用，去皮，破八片，大者一枚(8克)，猪胆汁半合(3ml)[服用方法]
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服。其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。
[治则方解]
病机：吐泻阴阳两竭，亡阳阴竭，阴寒内格。
治则：回阳救逆，益阴助阳。
方义：本方以通脉四逆汤破在内之阴寒，回欲脱之残阳。加猪胆汁苦寒而滑，引阳入阴，以为反佐，猪胆汁又可益阴和阳，制约姜附辛热劫阴。
通脉四逆汤与通脉四逆加猪胆汁汤相比，通脉四逆汤主治少阴阳虚格阳证；而通脉四逆加猪胆汁汤不仅可治疗少阴阳虚格阳重证，而且还可治疗阳虚格阳阴损霍乱证。
白通加猪胆汁汤与通脉四逆加猪胆汁汤都用猪胆汁，前者功用在引阳药入阴，无阴伤之象；后者，用猪胆汁除引阳药入阴外，还有益阴之功，病情较前为重。
[辨证要点]
本方所治病证突出表现为：里寒外热，脉微欲厥，身反不恶寒，面赤。
[仲景方论]
《伤寒论》第390条：吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。
[注家方论]
1.王子接《绛雪园古方选注》：四逆加胆汁，为阳虚阴盛从治之方，津液内竭，脉微欲绝，是亡阴亡阳。由于吐已下后，用四逆必当通脉，固中焦胃阳，启下焦元阳，但阴甚格拒，恐阳药人中，强梁不伏，故以猪胆汁苦寒从阴之性，引领阳药从心通脉，先和阴而后复阳。
2.李中梓《伤寒括要》：按仲景法，既吐且利，小便复利，大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。若吐已而下亦断，但汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，此汤主之。夫吐下虽止，津液已亡，况加汗出，则津液益枯，中寒转甚，故筋脉挛急，非四逆温经，何以救乎?加猪胆者，用为引经之助。恐人参亦必不可缺也。
3.尤在泾《伤寒贯珠集》：于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳；而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用，《内经》“盛者从之”之意也。
4.周扬俊《伤寒论三注》：纯阴之证，则必以阳药温之，温之恐不入也，故必以一味阴药引之深入，始能有益，乃必取于胆汁者，以胆附于肝，厥阴肝经所主则有相投之意也。
5.陈修园《长沙方歌括》：《论》云吐已下断者，言阴阳气血俱虚，水谷俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。曰汗出而厥、脉微欲绝者，无阳气以主之也；日四肢拘急者，无津液以养之也。此际若用四逆汤姜、附之温，未尝不可以回阳，倍用甘草之甘，未尝不可以滋阴，然犹恐其缓而无济也。若用通脉四逆汤，倍干姜之勇，似可追返元阳，然犹恐大吐大利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣。师于万死中觅一生路，取通脉四逆汤以回其厥，以止其汗；更佐以猪胆生调，取生气俱在，苦先人心而脉复，以汁补中焦之汁，灌溉于筋则拘急解。辛甘与苦甘相济，斯阴阳二气顷刻调和，即四逆加人参汤之意。但人参亦无情之草根，不如猪胆汁之异类有情，生调得其生气，为效倍神也。诸家囿于白通加法，谓格阳不人，借苦寒以从治之，堪发一笑。
[名医验案]
1.丁甘仁医案
治一人。触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重证，危在且夕。勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否?熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。
2.冉雪峰医案
霍乱，西名虎列拉属之，流行颇广，金有谈虎色变之势。前清光绪末，是年国六月，两月无雨，野无青草，街傍树木，过半枯萎，气候酷热，是疫流行武汉三镇，死人以万计，每街均有死人，一日见一女病霍乱，一民间医正在刮痧，已安排磁针，预备放血，予劝其勿放血，因此病大吐大泻大汗出，放血是促之死。走近诊察，见其目眶塌陷，声音低小，手冷过肘，足冷过膝，筋转皮瘪，六脉全无，细察渴不欲饮，舌苔白，有津，吐泻不大臭，厥逆先从足起，曰：此霍乱之寒多者，速投大剂回阳，尚望死里求生。为处方用：甘草6克，干姜18克，乌附12克，木瓜12克，令市3剂，频频续投，吐泻越多，服药越速，吐泻稍缓，服乃稍缓，若吐泻止，手足温，须来改方，不可误事。翌晨，至病者门首探望，两过无端倪，因人竹院，病者母曰：吃药就好了，你看我女儿不是在梳头吗?
予为欣然。是年予治好霍乱三百余人。
3.许小逊医案
周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频，面如土色，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄，脉象将绝，此败象毕露，许为不治矣!而病家苦苦哀求，姑尽最后手段。着其即觅大猪胆两个，处方用炮附子90克，干姜150克，炙草27克。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊，手足略温，汗止，唯险证尚在，再处方：炮附子60克，川千姜45克，炙甘草18克，高丽参9克，即煎继续投药。翌日巳时过后，仍未见来，定是凶多吉少，疑料之际，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转、渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日用姜附太多也。讵至则见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴、心烦不耐、腓肌硬痛等症出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛处，如是者两剂而烦躁去，诸症悉减，再两剂而神清气爽，能起床矣!后用健运脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。
[长沙方歌]
生附一枚三两姜，炙甘二两玉函方，
脉微内竭资真汁，猪胆还加四合裹。