写病人故事也能发论文！你听过「叙事医学」吗？

西方「医学之父」希波克拉底曾言「了解病患是怎样的人，比了解病患患了什么病更重要」，体现了医学人文在行医过程中的重要性。但现实生活中医学人文缺乏具体实践方法，通常难以落地。

尤其大型三甲医院，医生日常工作量大加上处理常见病经验丰富，效率所迫可能几句话简单问完就开了化验单，「去检查吧」，「下一位！」，患者还没回过神，问诊就已经结束。

当医生关注的仅是疾病本身，而不是谁患了病，患者很可能觉得自己不被理解，从而产生不信任感，增加发生医患矛盾的可能性。

近来，「叙事医学」理念的出现，给医学人文实践带来了新的方向。

图片来源：中国大学 MOOC

一、什么是叙事医学

「叙事医学」，简单讲是由具有「叙事能力」的临床工作者所实践的医学，由医生撰写常规住院病历之外的「平行病历」。

「叙事医学」概念的提出者，美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授定义「叙事能力」为「认识、吸收、解释并被疾病故事所感动的能力」^[1]。卡伦教授曾于 2001 年在顶级期刊 JAMA 上分享了一个「叙事医学」案例^[2]。

图片来源：卡伦教授 JAMA 文章所示「平行病历」

图片来源：卡伦教授 JAMA 文章结论

该文章讲述一位由于家族存在遗传病，儿子刚出现轻微症状就带他四处求医，担心他未来能否健康成长而不被旁人所理解的母亲，藉由卡伦医生所展示的「平行病历」得到极大安慰的故事。

作者在此提出叙事医学的概念，并介绍其实践方法，体现「叙事医学」在临床工作中的价值和可行性。

二、叙事医学在国内的应用现状

2012 开始，宣武医院神经外科要求专科医生必须要一定数量的「平行病历」，医学人文的考核才算合格，截止 2019 年 4 月份该院共积累「平行病历」3043 份 ^[3]。

一开始医生们觉得苦不堪言，手术和论文已经忙得不可开交，还要抽出时间多写一个「平行病历」。后来发现，如果真正静下来写，帮助还是很大的，具体的效用可能有以下几方面。

1. 增强患者依从性

据统计，美国每年因患者对医生的依从性较差，大概要损失 1370 亿美元，显然国内在这方面并没有做得更好。依从性较差通常是由于医患沟通不充分使得患者对医生信任不足所导致。

而「平行病历」有助于医生听到、发现、接受患者的故事，与患者的故事「共情」，最后达到一种比较理想的伙伴关系^[1]。

2. 纠正传统医学教育的偏差

传统的医学教育认为「叙事医学」会让医生多愁善感，培养医生的同理心是自欺欺人。当你走上医生这个岗位时有无数人会告诉你，「心肠硬才能当医生」。你一开始接触死亡病历而难过时，老医生会告诉你，以后就习惯了。

他们认为自我钝化是一种需要。但叙事医学恰恰不是这样。它希望你能感动，感动之后，再根据你的能力采取行动 ^[1]。

心理学上「自我钝化」本质上是一种逃避的自我防御机制，在保护自己不会因工作上情感波动过大而崩溃，同时一定程度上也会导致人的冷漠，这种保护机制长远看不利于医生完善对自我的认知。

医生在工作上冷漠地自我保护，还是主动与患者共情？这一直是个难题，从当前国内的实践成果看，「叙事医学」很有可能突破这一现实困境。

三、叙事医学实践

「平行病历」没有传统住院病历的统一模板，宣武医院神经外科的平行病历记录医生对行医过程中触动较深之事，表达个人情感并可涉及科学之外问题的思考， 而不仅仅局限于叙述患者就医。

但总的来讲，叙事医学的三要素是「关注、再现与归属」^[1]。

关注，即医生倾听的愿意。门诊时间限制倾听患者故事难以进行，但若医生个人有意愿，在病房多少会有与患者深入交流的机会。

再现，则要求医生通过文字的方式自觉反思自己的工作及所见所闻。

归属，是在关注和再现基础上上升的信任感。

图片来源：北京天坛医院王静医生案例记录

北京天坛医院王静医生通过记录以上案例，让我们看到疾病的诊断有教科书，但每个患者的文化和经济背景不一样，「叙事医学」的方式，有助于医生给出最贴切患者的治疗方案^[4]。

平行病历的意义在于连接医学与人文，但其价值不仅在于培养医生个人修养。国内研究表明，上消化道肿瘤患者，通过「叙事医学」护理模式可减轻一定程度痛苦。

实验组患者的痛觉评分为（3.541 ± 0.853）分，疼痛率为 13.2%；对照组患者的痛觉评分为（6.103 ± 0.621）分，疼痛率为 28.4%，组间比较有统计学意义，此外还改善了患者焦虑状况 ^[5]。

叙事治疗联合自我管理行为支持在 D 型人格老年急性心肌梗死患者中的应用，可降低患者急性心脏事件，改善心理健康水平，增强自我管理意识和生活质量等^[6]。

四、小结

截至目前，在中国知网总库可以检索到「叙事医学」相关中外文资料 7253 条，且呈逐年递增的趋势，2017 年（587），2018 年（726），2019 年（911），2020 年（1441）。

下图左下角可看到，「叙事医学」相关文献量在 PubMed 上也呈类似上升趋势。

图片来源：PubMed

卡伦教授曾说，「叙事医学」是可以做的事情，其他医学人文是学者「说」的想法，强调叙事医学的可实践性。

其价值，在宣武医院总结「平行病历」经验时写到，「阅读一位医生的平行病历, 可以走进他的内心世界，学习其思想和成长心得。分析多个医生的平行病历，还可以了解到年轻医生的烦恼、不满、诉求等，帮助科室领导更好地因材施教，让年轻医生更好地成长」^[3]。

可见，「叙事医学」无论是对医生个人成长、患者就医以及医院管理层管理，都是利好的方式。

随着 2018 年《叙事医学》杂志创刊，2020 年 4 月，国家卫生健康委员会住院医师规范化培训规划教材《叙事医学》出版，以及国内各大高校在教学过程中的实践，可以说，「叙事医学」的科研和实践工作正在华夏大地开展得如火如荼，未来可期！