哈佛大学经济课-美国医疗体系的演变过程

有几届美国总统曾经都有“国家主导” “全民医疗”的愿望，但面对强大 的反对势力，他们的努力大多不了 了之，收效甚微，2010年3月通过国会的《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA ) 在“全民医疗”方面迈出了重要一步，任何体系的重大改革都有自己的历史。美国的医疗改革并不是最近两三 年才引人注目的，它有大约一个世纪的历史。20世纪初，西奥多·罗斯福 (Theodore Roosevelt )总统就承诺要建立国家医疗保险.但他在1908年的竞 选中输给了民主党竞选对手。20世纪30年代经济大萧条，失业率在20%以上， 富兰克林·罗斯福总统考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提岀议案，因 为他在1935年已经倡议并签署了极富争议的《社会保障法案》［Social Security Act,这个法案通过设立专门税收(工资税)来发放退休金、失业金、残疾保 险等，是“罗斯 福新政”的一部分］,他不想再引出医疗保险的问题火上浇油。第二次世界 大战后，杜鲁门总统再次积极倡议国家医疗保险，但被美国医学会(American Medical Association, AMA )组织的社会舆论击败。

1954年，美国税务局(Internal Revenue Services, IRS )规定，雇主为雇员购买的医疗保险可以作为营业成本，从利润中扣除，然后计算营业税的基数，于是医疗保险和给职工的其他福利都变成可以减税的花费(tax deductible)。这个规定使雇人单位采取“增加职工福利，降低职工工资”的雇人策略，私有医 疗保险也随之迅速扩张。以至于现在，当公司主管与工会讨价还价时，公司主管开诚布公地说：“我们明年只能给你们增加3%的收入,你们自己决定在福利 和工资之间如何分配这3%。”言下之意是，羊毛出在羊身上，员工收入增长的 总幅度是一定的，反正公司的利益不能损害。正是因为这个税收政策，大公司 的医疗保险(和其他福利待遇)愈加宽厚，有些保险还包括每年两次或三次的例行洗牙费用。

1962年，肯尼迪总统在国家医疗保险方面的努力遭到了和杜鲁门总统一 样的阻碍。20世纪60年代，大约三分之一的美国老人的收入在贫困线以下， 与现在截然相反。现在生活在贫困线以下的主要是儿童。1965年，Medicare 和Medicaid国家项目应运而生 Medicare承担65岁以上老年人的医疗花费，Medicaid承担收入在一定水平以下的穷人的医疗花费。左派抱怨，这样的覆盖 面还不够大；右派抱怨，支出太大，国家负担太重。这是一个永恒的矛盾。 1976年，卡特总统再次主张国家医疗保险，再次遭到挫败。他指责当时的马萨 诸塞州参议员特德·肯尼迪(Ted Kennedy )煽动国会，反对他的主张。

20世纪八九十年代，社会福利的覆盖面逐渐扩大。不但老人有社会退休金 (Social Security )和Medicare,穷人有Medicaid，孩子、孕妇和其他有困难的妇 女都被囊括到社会保障体系中。只要人们发现一类值得同情的人，国会政客就 有理由把他们加进来。这些类别的人一旦享有国家福利，政治家就休想再减少这些福利。如果他们在国会倡议要减少某类人的福利.那么他们回到自己州的时候，不但会遭到这些人的强烈指责，还会受到一定程度的迫害。把鸡蛋砸到他们私人汽车的门窗上等类似的新闻屡见不鲜。

1993年，第一夫人希拉里·克林顿牵头再次起草国家医疗保险的议案。卡特勒作为经济顾问委员会的成员，也参与其中。各种反对声音震耳欲聋，最后 克林顿夫人意识到国会投票无望，不得不撤回长达24万字的议案。1997年国会 通过的“国家儿童医疗保险计划”(State Children's Health Insurance Program, SCHIP )使国家税收承担的儿童医疗保险的覆盖面扩大到几乎包括了所有儿 童.从2003年起，Medicare开始负担病人处方药(prescription drugs )的费用。这样，国家承担医疗保险的比例越来越大。

20()9年12月，参议院以60 : 39的多数票通过《患者保护与平价医疗法 案》。2010年3月210.众议院以219 : 212的微弱优势通过这个法案，两天后 由奥巴马总统正式签署为法律。这部法律要在今后四年中逐步实施，意在继续 扩大国家医疗保险的覆盖面，让人们更健康，有更多经济安全感，同时通过提 高运作效率减少长期国债-国会预算办公室预计这个法案会使3000万没有医疗 保险的美国人被纳入保险；在今后10年，国家要承担9380亿美元的医疗费用， 但同时减少国债1380亿美元。(到 2016年.2000万没有医疗保险的人因为这个法案已经被纳入了保险。)