温病丨“秋燥”的病因病机及辨证论治
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清初喻嘉言着有论述燥邪为患的专篇“秋燥论”，首创秋燥病名。但对燥邪的性质，各医家又有不同看法，如喻嘉言认为燥属火热，而沈目南却认为燥属次寒。吴鞠通则以胜复气化之理来论述燥气，大旨以胜气属凉，复气属热。俞根初、王孟英、费晋卿均认为秋燥有温、凉两类。秋燥有温燥、凉燥之分，凉燥不属温病范畴，此文论述的秋燥是指温燥而言。
现代医学中发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎等，可参考本病辨证施治。
1 病因病理
本病的发生，是感受秋令燥热病邪而成。秋天气候有偏热、偏凉之不同。在久晴无雨，秋阳久曝之时，感之者多病温燥；若是秋深初凉，西风肃杀之时，感之者多病风操，亦即凉燥。
由于秋日燥金主令，肺属燥金，故燥气内应于肺，肺合皮毛，所以本病初起多邪在肺卫，出现肺卫证候。此与风温初起的证候表现大致相似，所不同者，本病有明显的津液干燥见证。这是本病的特征，也是与其它温病初起见证的不同之点。
肺卫燥热之邪不解，势必内传人里。由于燥气易耗津液， 一经化热传里，其津液干燥之象更为明显。若燥热在肺，易成肺燥阴伤，或进而导致肺胃阴伤。传入阳明胃肠，易成肺燥肠闭或阴伤腑实之证。若化燥传人营血，也可出现络伤咳血或气血两燔之证。传入下焦，则多伤肝肾之阴，易导致水不涵木，虚风内动等病证。若初起治疗得当，或患者素质较好，则一般不致发展到深入下焦的地步。
2 诊断要点
3 辨证论治
燥邪为病，最易伤津，故本病治疗原则应以滋润为主，即所谓“燥者濡之”。然而，秋燥一病毕竞是由外感燥气而成，初起具有表证，因此本病初起治疗，于润燥同时，还必须分别病邪属性，予以解表之治，以透邪外出。具体地说：温燥邪在肺卫之治，法宜辛凉甘润。“上燥治气、中燥增液、下燥治血”，可作为秋燥初、中、末三期治疗大法的概括。
燥气的性质有其特殊性。燥性虽近于火，但又不同于火，所以治燥不同于治火。一般温病在化热化火之后，常用苦寒清热泻火之法，惟燥证则喜柔润，最忌苦燥。因此，治火可用苦寒，治燥必用甘寒；火郁可以发，燥胜必用润；火可以直折，燥必用濡养。对于秋燥的治法，汪瑟庵在《温病条辨》按语中总结说：“燥证路径无多，故方法甚简，始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣”。这对于燥证的治疗颇有临床指导意义。
（1）邪在肺卫证治
症状：发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。
本证为温燥初起邪袭肺卫之候，因其燥热袭表，故见有发热，恶寒，头痛，少汗等表证。由于燥热在肺肺津受伤，则有咳嗽少痰，咽干，鼻燥，口渴等津液干燥表现。苔白舌红，右脉数大，也均为燥热侵袭肺卫之征象。
本证与风温初起的症状颇多相似，病机均属邪在肺卫，两者所不同的是：在感邪和发病季节上，风温为感受风热病邪而引起，多发生在冬春季；本病为感受燥热病邪而引起，多发生在秋季。在证候表现上，秋燥除具有与风温基本相同的卫表症状外，尚有津液干燥的特征。在病情转归上，风温易于逆传心包，而秋燥则不常见。
治法：辛凉甘润，轻透肺卫。
方药：桑杏汤(《温病条辨》)
桑叶一钱，杏仁一钱五分，沙参二钱，象贝一钱，豆豉一钱，栀皮一钱五分，梨皮一钱
水二杯，煮取一杯，顿服之，重者再作服。
本证为温燥袭于肺卫，其治法既不同于风寒，又不同于风热。因此辛温之品固不可用，纯予辛凉又不完全合拍。根据温者宜凉、燥者宜润的原则，本证治疗宜用辛凉甘润，方用桑杏汤。方中以桑叶、豆豉辛散透邪，杏仁、象贝宣肺止咳，栀皮清热，沙参梨皮养阴润燥，以使邪去而不伤津，润燥而不碍表，共奏疏表润燥之效。若感燥邪不甚，其证情较轻浅者，可用桑菊饮轻透肺卫之邪。
（2）邪在气分证治
①燥干清窍
症状：耳鸣，目赤，龈肿，咽痛，苔薄黄而干，脉数。
本证为上焦气分燥热扰及清窍所致。因咽喉为肺之门户，牙龈为阳明经脉所络，燥热随经上干，所以咽痛龈肿。清窍受扰，故有耳鸣、目赤等证。苔薄黄而干，脉数为燥热之征。
治法：清宣上焦气分燥热
方药：翘荷汤《温病条辨》)
薄荷一钱五分，连翘一钱五分，生甘草一钱，黑栀皮一钱五分，桔梗三钱，绿豆皮二钱
水二杯，煮取一杯，顿服之。日服二剂，甚者日二服。
本证因燥热之邪上干，清窍为之不利，病位在上，病势轻浅，故治疗当以轻清宣透，清解上焦燥热为主。方用翘荷汤，取薄荷辛凉以清头目，连翘、栀皮、绿豆衣清解燥火，甘草、桔梗以利咽喉而消龈肿。此为辛凉清火之轻剂，符合“治上焦如羽'之大旨。它如桑叶、蝉衣亦可加人，如耳鸣可加苦丁茶，目赤加菊花、夏枯草，咽痛加牛蒡子等。必须注意的是本证当禁用苦重之品。
②燥热伤肺
症状：身热，干咳无痰 ，气逆而端，咽喉干燥，鼻燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌苔薄白而燥或薄黄干燥，舌边尖红赤等。
此为肺经燥热化火，耗伤阴液之证。肺为热灼，肺气失于清肃，则见身热，干咳无痰，气逆而喘。热壅于肺，气机失畅，则胸满胁痛。燥伤津液，故咽喉干燥、鼻燥、齿燥。热灼阴伤，故见心烦口渴。本证苔薄白而燥，是因燥热迅即由卫及气，化火伤阴所致，故舌面干燥而苔色未及转变。一俟邪留气分时间稍久，苔必由白转黄，舌面必进一步干燥，对此种薄白而燥之苔切不可以作表未解而津伤。综合诸症全面分析，本证病机当是在气而不在卫亦不在营血。
治法：清肺润燥养阴
方药：清燥救肺汤(《医门法律》)
石膏二钱五分，冬桑叶三钱，甘草一钱，人参七分，胡麻仁一钱(炒研)，真阿胶八分，麦门冬一钱二分(去心)，杏仁七分(去皮 ，麸炒)，枇杷叶一片(去毛，蜜炙)
水一碗，煮六分，频频二、三次温服。
本证为燥热化火，伤及肺气肺阴。肺之气阴两伤，既不能用辛香之品，以防耗气，亦不可用苦寒泻火之品，以防伤律。治疗当以清肺润燥为主，方用清燥救肺汤。本方取桑叶、杏仁、枇杷叶轻宣肺气而止咳，石膏清肺金燥热，阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液。《难经·十四难》云：“损其肺者益其气”，故用人参、甘草益气生津。合之以共奏清泄肺热、润燥养阴之功。若肌表尚有邪热，则又当稍参轻宣之品，如连翘、牛蒡子等以透邪外泄，同时可暂去阿胶以防其恋邪。若痰少者可加瓜蒌皮、贝母化痰。
③肺燥肠热，络伤咳血
症状：初起喉痒干咳，继则因咳甚而痰粘带血，胸胁牵痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红，苔薄黄而干，脉数。
秋燥初起，燥热在肺，故喉痒干咳。继而燥热化火，肺络受伤，故痰粘带血而胸胁作痛。津伤而肺、肠有热，故舌红，苔薄黄而干，脉数。肺与大肠相表里，肺中燥热之邪下移大肠，故见腹部灼热如焚而大便泄泻。此种便泄，多是水泄如注，肛门热痛，甚或腹痛泄泻，泻必艰涩难行，似痢非痢。《素问.至真要大论》云：“暴注下迫，皆属于热”，此属热利，与虚寒利下而无热象者迥不相同。
治法：清热止血，润肺清肠。
方药：阿胶黄芩汤(《通俗伤寒论》)
陈阿胶、青子芩各三钱，甜杏仁、生桑皮各二钱，生白芍一钱，生甘草八分，鲜车前草、甘蔗梢各五钱
先用生糯米一两，开水泡取汁出，代水煎药。
本证是因肺燥肠热而致咳血泄泻，治当清热以止血，清肠以止泻。肺与大肠同治，方为全面，方用阿胶黄芩汤。以甜杏仁、桑皮、甘蔗润肺生津且止咳嗽，阿胶养血以止血，芍药合以甘草酸甘化阴，且能缓急止痛，再配黄芩苦寒以清肺与大肠之热而坚阴，车前草以导热下行，又能清肠止泻。
④肺胃阴伤
症状：身热不甚， 干咳不已，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细。
此为燥热渐退而肺胃津伤未复之候。肺阴伤则咳嗽不已而少痰，胃阴伤则口舌干燥而渴，以外感之邪渐净，故身热不甚。由于邪去而肺胃津伤，故舌质多为光红而少苔，脉象多细。本证与前证比较，均为燥热伤津，但前证为阴伤而燥热正盛，本证以津伤为主而燥热已轻。
治法：甘寒滋润， 清养肺胃。可用沙参麦门冬汤，津伤甚者合以五汁饮。
方药：
沙参麦冬汤（《温病条辨》）
沙参三钱、玉竹二钱、生甘草一钱、冬桑叶一钱五分、麦冬三钱、生扁豆一钱五分、花粉一钱五分）。
五汁饮（《温病条辨》)
梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁（或用蔗浆)
临时斟酌多少，和匀凉服。不甚喜凉者，重汤炖温服。
本证外邪已解，燥热不甚，以津伤为主，故治疗重在滋养肺胄津液，方用沙参麦冬汤。方中以沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺胃之阴，扁豆、甘草益气培中，和养胃气，配以桑叶轻宣燥热。合之具有清养肺胃，生津润燥之功。
究本证性质，实为邪少而虚多，虚在肺胃津伤，故只宜甘寒忌用苦寒。吴鞠通说：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚'。此正说明苦寒之品不仅不能退虚热，反有苦燥劫津之弊。
⑤肺燥肠闭
症状：咳嗽不爽而多痰，胸腹胀满，便秘等。
此证为肺有燥热，液亏肠闭，肺与大肠同病之候。表证虽解，但肺受燥热所伤，气机失于宣畅，故咳而不爽，肺之输布失职，则津液停聚而为咳嗽多痰。肺不布津，大肠失于濡润，传导失常，则糟粕停聚于内而为便秘腹胀。此与阳明腑实证的区别在于：本证虽有腹胀、便秘，但无腹痛拒按，舌苔也无焦老燥裂起刺。
治法：肃肺化痰，润肠通便。
方药：五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)
甜杏仁三钱(研细)，松子仁三钱，郁李仁四钱(杵)，原桃仁二钱(杵)，柏子仁二钱(杵)，橘皮一 钱半(蜜炙)
本证之便秘是因肺燥而影响及肠，肠中缺乏津液所致，与阳明燥实内结者不同，故不任承气苦寒攻下，宜用肃肺化痰，润肠通便之五仁橘皮汤为治。方中松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁均富有油脂而具有润燥滑肠之功。甜杏仁既能润肺化痰，又可宣开肺气，滑肠通便。橘皮能化痰行气除胀，且助运行，使诸仁润而不滞。所以用蜜炙，亦取其润而不燥之意。全方意取肃肺润肠，因肺与大肠相表里，肠润便通则肺气易降，肺气降则大便亦易于通下。
⑥腑实阴伤
症状：便秘，口干唇燥，身热，或见谵语，苔黑干燥，脉沉细。
此为燥热内结阳明，津伤肠燥之证。阳明热结津伤，故大便不通，津液耗伤，故口干唇燥，腑热太盛，上冲扰及神明则见谵语。热结阳明，津液被灼，故舌苔色黑而干燥，脉见沉细。综观本证，实为土实水虚之候。本证与前证均有大便秘结，然病机则有不同：前证为肺不能布化津液而肠燥便秘，并无谵语及苔黑干燥等热盛见症；本证为燥热结滞而腑实津伤，并无咳嗽多痰等肺家见症。同为津伤便秘而病机则并不相同，所以具体的证候表现即有显著区别。
治法：滋阴通下
方药：调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛等。
本证既为燥热内结，当攻下以泻实；津液受伤，又当滋养阴液以润燥。选用调胃承气汤攻下腑实以去燥热。攻下虽有存阴之意，然阴亏已甚，亟待复阴，故加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛以滋养阴液。通下能存阴，滋液亦有助于通下。所以用鲜品者，以鲜药汁液较多滋液之力较强。
（3）气血两燔证治
症状：身热，口渴，烦燥不安，甚或吐血、衄血，苔黄，舌绛。
此为气分燥热之邪未解，热又入营血，而成气血两燔之证。身热，口渴，苔黄为气分热盛之象。舌绛，烦躁不安以及吐血衄血，均为热炽血分之征。本证热邪不单纯在气，又不单纯在血，其病机是气分、血分热势均盛。
治法：气血两清
方药：加减玉女煎
本证为气血两燔，治疗不可单治一边，必须两清气血分之热，可用加减玉女煎。木方系以景岳玉女煎加减而成，方用石膏、知母大清气分之热，玄参、生地、麦冬凉血养阴，共奏气血两清之效。
（4）燥伤真阴证治
秋感燥热病邪，在卫不解可传入气分，有少数患者如再不解，可进而影响营血。若燥热之邪全入营血，便有热燥营阴、热闭心包、热迫血溢等方面的病机变化。若进而深入下焦，热烁真阴，则又可出现肝肾阴伤或虚风内动之变。
摘自：孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,1985
整理丨菟丝子 图片丨王德福