ST段抬高不一定是心梗,这8张心电图必须鉴别!
ST段抬高不一定是心梗,这8张心电图必须鉴别!
我们先来重温一下ST段的基础概念:
ST段是指QRS波终末(J点,或ST交界点)至T波起点的间期。ST段对应的是心室肌动作电位的平台期。
大约75%左右的正常成年人,其肢体导联的ST段呈等电位线;
在肢体导联中,ST段可能较等电位线高出0.1mV,或略有压低但不能超过0.05mV;
在胸前导联中,V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线达0.3mV,但在V4、V5导联中便很少高于0.1mV;
在任何一个胸前导联中,ST段都不应压低超过0.05mV。
图1:ST段的示意图
为了进一步确定有无ST段的偏移,根据2009年国际指南的推荐:一般以TP段和PR段作为基线。
PR段:从P波终末到 QRS波起点;
TP段:T波终末至P波起点;
图2:ST段的基线示意图
那么,哪些情况下可以出现ST段抬高呢?让我们一起来总结一下:
急性心梗;
左心室肥厚;
完全性左束支阻滞或室内阻滞;
早期复极波;
心包炎;
应激性心肌病;
陈旧性心梗合并室壁瘤形成;
Brugada综合征;
预激综合征或室上速;
高钾血症或高钙血症;
正常变异;
……
如图3所示为49岁男性,因胸痛持续不缓解于急诊就诊,心电图可见V1-V6导联ST段弓背向上抬高,需要首先考虑前降支急性闭塞所造成的急性前壁心梗。
图3:49岁男性,因胸痛持续不缓解于急诊就诊
其次,我们还需要排除最不紧急的情况:继发性ST段抬高!
如图4所示为71岁老年女性,高血压病30年,心电图可见V1-V3导联ST段呈上斜型抬高,avL导联振幅>1.2 mV,故存在着左心室高电压。结合患者的多年高血压病史,当患者存在左心室肥厚时,心室肌的除极异常会导致心室肌的复极发生异常,因此考虑ST段抬高为继发性改变。
图4: 71岁女性,高血病30年
当心电图呈完全性左束支阻滞时,也可以出现明显ST-T改变。而通常在心电学的定义中,完全性左束支阻滞的心电图诊断标准为:
(1)QRS波群时限≥120 ms;
(2)V1、V2导联呈rS波(其r波极小,S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波;I、avL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;
(3)I、V5、V6导联q波消失;
(4)V5、V6导联R波达峰时间>60ms;
(5)ST-T方向通常与QRS主波方向相反。
如果患者存在胸痛症状,完全性左束支阻滞是可以掩盖急性心梗的心电图改变的,因而可能延误急性心梗的及时、正确的诊断,进而也将影响临床疗效。自1953起至今,将近70年的时间里,心电学者们推荐了下列四种方法来为之鉴别:
▎Cabrera征(1953年~1986年) 敏感性:91% 特异性:91%:
心电图的V3~V5导联中至少两个导联存在S波或QS波的降支或升支出现了宽而深切迹,且时限≥50 ms,即需要考虑CLBBB+AMI的可能;
▎Sgarbossa标准(1996年提出) 敏感性:34% 特异性:98%:
①任何导联出现了与QRS波的主波同向的ST段改变,≥1 mm(5 分);
②V1~V4导联的ST段压低≥1 mm(3 分)(相当于同向);
③任何导联出现了与QRS波的主波反向的ST抬高改变≥5 mm(2 分)。
判断标准:上述积分≥3分,即为阳性。
▎Smith标准(改良的Sgarbossa 标准 2012年提出) 敏感性:62% 特异性:91%:
①ST段抬高的振幅(反向改变)与S波的振幅比值≥0.25;
②ST段压低的振幅(反向改变)与R波的振幅比值≥0.30。
同时,特别强调了心电图的动态演变在AMI诊断中的重要性。
▎Marco标准(巴塞罗那标准 2020年提出) 敏感性:95% 特异性:89%:
①任何导联,QRS波振幅正常,出现了与QRS波的主波同向的ST段改变≥1 mm;
②任何导联,QRS波呈“低电压”(振幅<0.6 mV,发生率:94%),出现了与QRS波的主波反向的ST段改变≥1 mm;
判断标准:上述一项达标,即为阳性。
图5:完全性左束支阻滞
再次,我们还需排除非急性缺血原因导致的ST段抬高相关的心脏疾病。此时,我们需要关注的是ST段抬高究竟是出现在广泛导联?还仅仅只是局限的导联?
如图6所示为53岁女性,冠脉搭桥术后3天,心电图可见V2-V6、I、avL、II、III、avF导联可见广泛导联ST段抬高,结合患者有切开心包的病史,故首先考虑急性心包炎的心电图表现。
图6: 冠脉搭桥术后3天的心电图
原发的Brugada综合征在我们的临床工作中虽然并不常见,但是,继发性的Brugada波样改变却能经常遇到。如图7所示为31岁女性,不典型胸痛,冠脉造影阴性。心电图可见V1、V2导联ST段呈穹窿型抬高,故考虑Brugada波。
我们来一起了解一下,Brugada综合征的心电学特征:
1)类似完全性右束支阻滞图形的显著J波;
2)ST段呈穹窿型或马鞍型抬高,伴或不伴有T波倒置;
3)多发生在右胸导联(V1~V3导联);
4)可因心率变化或药物作用而发生心电图的改变;
5)致命性室性心律失常(VT/VF)发作可引起晕厥或猝死;
6)部分有家族史。
图7: 31岁女性,不典型胸痛,冠脉造影阴性
最后,还要排除非心脏原因所导致的ST段抬高。如图8所示,44岁男性,常规体检心电图检查,且无临床症状,考虑ST段抬高的原因为早期复极波。
图8:早期复极波
临床上,众多病因可以使心电图出现ST段抬高;
对于ST段抬高的心电图,首先应除外AMI,其次是除外继发于除极(QRS波)异常的ST段抬高,再次是除外非缺血相关心脏疾病导致的ST段抬高,最后是电解质异常、正常变异或者是其它原因;
除心电图表现外,我们需要密切结合病史及其他辅助检查,有助于提高ST段抬高鉴别诊断的准确性。
本文来源:医学界心血管频道