卢崇汉：临证察机之二便问题 张锡纯：经方治疗的核心是察机用药
临证察机之二便问题
来源：《扶阳讲记》 作者：卢崇汉
1、小便黄与小便清
比如说小便，在临床问诊时是要涉及到的。最常见的太阳伤寒感冒，往往表现出来有小便黄。那么太阳伤寒小便黄是寒的吗？小便有烫感，色黄，是属膀胱气化失调了，这只是太阳伤寒的一个临床的症状而已。它的本在哪里呢？还是在伤寒，还是用桂枝类的方药就能解除。但是一般教科书往往说，小便清属于寒，小便黄属于热。关于这一点，张景岳在《景岳全书》里已经谈到了。黄色的小便很多人认为这是火了，是否是火？劳倦可以导致小便黄，劳倦是不是火？一个人思虑过度也可以小便黄，酒色伤身也可以出现小便黄，所以就不能把小便黄都归为热和火。还有是属于阳气不足的小便黄，如果我们把这一类的小便黄都归属于火，使用针对性很强的寒凉清热药物，如金钱草冲剂后，可能小便会变清，但阳气却更加耗损了，这是对病人的标，而对病人的本没有负责。作为临床的医生，这一点很重要。为什么会这样呢？刚才谈到很多种情况，小便的变化与我们的中气，也就是我们中焦脾胃阳气的关系是很密切的。思虑也好，劳倦也好，都伤脾吧，都伤中吧？劳倦、思虑都可以扰动阳，都可以导致虚阳的浮动，从而形成郁热的状态去扰动膀胱气化，致使膀胱气化受到影响，就会出现黄色的小便。所以对于这种的小便黄，我们还是要顾及阳气，考虑怎么样去扶阳益气和温中益气。
2、小便癃闭与失约
再一个方面就是小便癃闭和失约不禁。因为膀胱与肾是表里关系，机体的阳气足了，膀胱的气化功能才能正常，膀胱才能开合有度，这样小便就很顺利。而一旦肾阳不足了，膀胱气化受到影响，小便就会出现两种状态：一种是小便的失约，另一种是小便的癃闭。如果我们抓住了病机的根本，扶阳温肾，化气行水，小便就会得到好转。纳气固摄也是在扶阳的前提下进行的，如果丢掉扶阳，纳气固摄是没有用的。所以郑钦安先生在《医法圆通》里也谈到，由于下焦的阳气不足，阴寒阻滞膀胱气化，使其开合失度，这样就会导致小便不利。须注意的是小便不利只是一个表现，伴随它还有一个证候群，精神很不好，脉象上往往会出现浮而空、浮而大的脉象，这些都是虚脉，或者不出现浮、大的脉象，反而出现劲急的脉象，但这是假象。此这种情况下，就应该扶下焦阳气。此外小便的通利还跟脾胃气机是否调畅有密切关系，因为肾阳不足，脾胃的阳气就要受影响。由于阳气不足，脾就不能正常地为胃行其津液，那么就会影响到小便，导致小便的异常。卢氏遇到小便不利的情况，大多数采用苓桂术甘汤加砂仁、白蔻仁，或者是用桂苓丸加丁香、胡椒，用这些药通阳和脾，再加上附子暖下。始终抓住扶下焦阳气和振奋脾阳为根本，往往就能收到很好的效果。
3、大便泄泻与秘结
大便不外乎两种：一种就是泄，一种就是结。这在临床上太普遍了，无论是泄泻也好，秘结也好，都是大便表现矛盾的两个方面。阳虚出现泄泻好理解，脾肾阳气亏虚了，温化不足了，水谷不化了，导致食欲不振，胃脘痞闷，四肢不温，乏力，精神倦怠，甚至更明显的出现形寒肢冷。而且从舌象、脉象上看，都是一派不足的现象。实际上并不一定要全部出现这些症状才开始用，治疗走到前头多好，要治未病，提高疗效，把病发展的路堵住了，不出现更坏的情况多好。病人没有寒象，怎么用姜、桂、附？这就要看你是否辨识到，是否认识到。对于老年人，绝大多数都是典型的阳虚，阳虚不固造成大便失约就很常见，再明显点的虚寒就可以出现五更泄。通过扶阳、温下、暖中，用真武汤加砂仁、半夏，或用附子理中汤加吴茱萸、砂仁、半夏，都能收到比较好的效果。
阳虚还可以出现大便的秘结，实际上这也很好理解。阳不足了，特别是肾阳、脾阳的不足，温运无力了，致使阴邪在体内积聚，导致糟粕在体内积聚。再表现的典型一点，就有阳虚的证候表现了，出现四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，但是如果没有这些症状，医者能辨识吗？还是能辨的，就是按照阳虚去辨。通过扶阳，通过温通而达到开闭。比如说用附子理中汤加小茴香、吴茱萸、官桂，往往这种阳不足所导致的大便秘结很快就得到纠正，因为阳气振奋了。这就是郑钦安先生讲的，病人在阳虚的状态下，由于下焦火衰不能够化下焦阴，真气司运的力又不足，所以就导致了大便的秘结。在临床表现上，有不足的一面，病人往往大便秘结，满口津液，口也不渴，不思茶水，十天半月不解大便他也不腹胀。我治疗过一个病人，她二十多天没有大便也没有明显的胀满感，但是出现了两天没有小便，问题就出来了。在医院里面，用了速尿可以利一点点小便出来。我们看到这就是脾肾的阳气不足了，既可以导致小便不出，也可以导致大便不出，那么选用附子理中汤，加砂仁、白蔻，增加茯苓的量，情况很快就得到改善，这下不是没有大便，而是一下子大便了十多次，一下就拉空了。由于病人没有明显的虚寒表现，所以采取温运、扶阳的办法就解决了。对于这种情况，郑钦安先生提出用回阳饮加安桂，或用白通汤，或用附子甘草汤。通过温阳通便，就能够得到很好的缓解，直到彻底治愈。尽量避免用攻下、通导的方法，因为这种方法只能解决一次，下一次又来了，这在临床上太多见了。
我们刚才谈到了小便的问题、大便的问题，小便的癃闭和失约、大便的秘结和泄泻，都是从病机变化的局部来讲，它实际上还存在着虚和实的不同属性，这在《素问·玉机真藏论》中已经谈到了，比如：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，是谓五虚。”虚和实我们就是这样地把握了。这说明了小便的失约也好，大便的泄泻也好，它们在病机的本质上就是虚！而大便的秘结，小便的癃闭在病机上是属实的，但是这个属实的病机只是局部的属实，而它的根本是什么？本质是什么？从我们身体的整体状态来说本质上是属虚。所以我们要通过这个本来看这个问题，只有通过扶阳运化，才能使二便正常。 张锡纯：经方治疗的核心是察机用药
●不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。 ●临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变。
●针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。
●“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。
张锡纯作为近代极具影响的中医临床家，对于仲景经方是极为推崇的，曾云“夫以愚之管窥蠡测，较之仲师何异萤火之比皓白”，但其传世医案中很少能看到经方“原型”出现。张氏善创新方，然所创方皆有所本，所本即经方的脉络或骨架，“看似超出经方象外，实则入于经方圜中”。没有对于仲景学说的深入研究，对于经方制方之理的深入把握，对于疾病症状机理的深度挖掘，绝难做到如此“随心所欲而不逾矩”。
因时而变，大青龙变犹龙汤
不同时代经方家经方应用的整体风格，一定是由其所处的特定时空背景决定的。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理，才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯对于这点有明确的认识：“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”
经方是一定历史条件下的产物，它的实用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响，张仲景时代伤于寒者多，而张锡纯时代感受温热之邪者多，虽然由汗疏散郁热之理不变，但方药必须因时而变。寒性收敛多用麻黄之开腠，而温性疏泄则用犹龙汤之清透。“连翘(一两)生石膏(六钱，捣细)蝉蜕(二钱，去足土)牛蒡子(二钱，炒捣)……此方所主之证，即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒，此则宜于温病。至伤寒之病，其胸中烦躁过甚者，亦可用之以代大青龙，故曰犹龙也。”犹龙汤之使郁热由表而散者，是郁热阻滞气机为本，连翘、蝉衣、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机，气机得开，郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药，即诸家本草，亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热，用至一两必然出汗”，正是此意。
圆机活法，白虎类代承气汤
临证用药是没有固定套路的，需要随“机”应变，张锡纯以他的亲身经历为此作注：“愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳。”此中自有其必然的机理，即使还不能获悉其中机理，但对于这种未知的机理应该予以尊重，而非置若罔闻。方是不变的，人之病症是变化的，执着于“对症状体征用药”，无异于刻舟求剑，否则会犯与“笃信吴又可者，竟恒多偾事”同样的错误。
张锡纯作为一个成熟的临床家，一生都在琢磨着天地变化之理，人、病之理，组方之理。在理还没有弄明白的时候，他一面注重经验的积累，一面揣摩气运之变化，而非按图索骥，拘执不化。“重用白虎汤即可代承气”即是当时经验的产物，这应该是“对症状体征用药”的框架不容易包容的。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证，且认为这较之投以承气原方，更显稳妥。“愚治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞。”并且“凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结”。
斗转星移，张氏的这些经验当今可“拿来”便用吗?答案是不能。张氏明言“宜因时、因地、因人细为斟酌”。
治发机先，小青龙后从龙汤
针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且可以“治发机先”，这是“对症状体征用药”所无可比拟的。中医历来有“治未病、治欲病、治已病”之说，皆是围绕病机而非症状来讲的，并且以此来甄别为医境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念，如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。
张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理，另辟蹊径，创制了从龙汤。“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”
张氏从龙汤的创制和小青龙汤的使用，无一不在病机上推敲，如此才可临证时契合病机，并对病变的下一步变化做到“胸中有数”，与“见招拆招”式的“对症状体征用药”不可同日而语。
察机用药，方、证必“求于本”
经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种(《祝味菊医学五书评按》)，都有其临床价值。但其核心、或者说终极目标应该在于“察机用药”。只有这样才可能如张锡纯般因证、因时用活经方，才可能做到临证不惑，才可能借助经方的框架，构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方症对应”，只适用于经方入门阶段。
方与证的核心机理都属于“道”的层次，古语云“道无术不行，术无道不远”。“方症对应”是术，以之入门则可以让很多中医初学者很快见到中医的实效，从而坚定学中医的信心。而将之过分夸大，则不利于仲景之“道”的传承。