NCCN子宫肿瘤临床实践指南2021.1版（2）
星期三
2020年10月28日
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子宫肿瘤指南
病理学检查和分子学分析原则（ENDO-A）
ENDO-A,1/4
病理学检查原则a,1,2,3
英文版
中文版
手术方式：
●TH/BSO：全子宫切除术＋双侧输卵管-卵巢切除术
●RH：根治性子宫切除术
癌的病理学评估（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）：
●子宫
►子宫切除术类型
►标本完整性（完整、切开、破碎、其它）
►肿瘤部位（子宫内膜、子宫下段、息肉）
►肿瘤大小
►组织学类型
►组织学级别（如果适用）
►肌层浸润（浸润深度/肌层厚度，以mm为单位）
►宫颈间质受累b
►淋巴脉管间隙浸润 (LVSI)c
●其它组织/器官受累（输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、网膜、其它）
●腹膜/腹水细胞学检查d
●淋巴结（当切除时）
►前哨淋巴结需进行超分期以检测小体积的转移灶。e
►孤立肿瘤细胞分期为N0（i+），虽不会提高分期，但在讨论辅助治疗时应当考虑。
►淋巴结转移的水平（如盆腔、髂总及腹主动脉旁）。
►孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目。
►建议对前哨淋巴结组织标本细致地进行肉眼评估，以确保标本中包含淋巴结组织。评估可以由术者来完成（取决于肉眼评估的经验水平/便捷程度）或术中寻求病理会诊。
●建议对III期、IV期和复发患者的组织标本进行雌激素受体检测。
●对于可能接受HER-2靶向治疗的晚期或复发浆液性子宫内膜癌患者，推荐进行HER2免疫组化检测（对于IHC结果模棱两可者，进一步通过FISH法检测HER2）。4
●通过形态学评估来确定子宫内膜癌（尤其是高级别肿瘤）的组织学类型，由于诊断的可重复性存在问题，尚有争议。5,6
脚注：
a.参见评估和手术分期原则（ENDO-C）。
b.放射肿瘤学家可能会要求提供其它信息（包括以mm为单位的浸润深度/以mm为单位的宫颈壁厚度），以帮助EBRT决策。
c.可能要求病理科医生对LVSI进行量化。在I期子宫内膜癌的PORTEC试验患者中，大量的LVSI是影响盆腔区域复发、远处转移和总体生存的一个独立预后因素。Bosse等人使用先前描述的三层评分系统，包括：无（无LVSI）、轻度（在肿瘤周围识别发现单灶性LVSI）或者大量（在肿瘤周围识别发现弥漫或多灶性LVSI）。请注意，轻度LVSI 可能累及多条血管。由6名妇科病理学家组成的专家小组表明，使用这种三层系统对LVSI进行分级具有实质性的可重复性。（ENDO-A,1/4）
d.虽然细胞学检查本身不影响 FIGO 分期，但仍应获取细胞学结果，因为细胞学阳性是一个不良的风险因素。
e.超分期通常需要对大体的前哨淋巴结进行连续薄切片，并对前哨淋巴结的所有样本块进行多个切片H＆E染色检查±细胞角蛋白免疫组化检查。没有用于淋巴结超分期的标准方案。
ENDO-A,2/4
分子学分析原则
英文版
中文版
●根据不同的临床预后将子宫内膜癌分为4种分子亚型，包括POLE突变型、高水平微卫星不稳定型（MSI-H）、低拷贝型及高拷贝型。10
●鼓励额外进行POLE突变、错配修复（MMR）/微卫星不稳定（MSI）、及p53异常表达的检测，可对肿瘤组织分型的形态学评估进行补充。11见图1：子宫内膜癌的病理和基因组（ENDO-A,3/4）。
●推荐对子宫内膜癌广泛进行MMR蛋白/MSI检测。
►检测可以在初始活检或D＆C材料或最终的子宫切除标本上进行。
►应进一步评估启动子甲基化对MLH1丢失的影响，以评估表观遗传过程。
►建议进行遗传咨询、分子学分析和所有其它MMR异常检测。
►对于那些MMR完整/MSI稳定、或尚未进行基因筛查但有子宫内膜癌和（或）结直肠癌强家族史的患者，建议进行遗传咨询和基因检测。（参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》中的“林奇综合征/HNPCC”章节）
●对于转移性或复发性子宫内膜癌患者，考虑行NTRK基因融合检测。
●考虑通过一种经过验证和/或FDA批准的检测方法行TMB检测。12
ENDO-A,3/4
子宫内膜癌的病理和基因组
英文版
中文版
图1：子宫内膜癌的病理和基因组f,g
脚注：
f.经许可转载自Murali R, Delair DF, Bean SM, et al. Evolving roles of histologic evaluation and molecular/genomic profiling in the management of endometrial cancer. J Nat Compr Canc Netw 2018;16:201-209.
g.子宫内膜癌基因组-病理综合分类的诊断流程（蓝色代表组织型；红色代表TCGA基因组类别）。
h.通过突变分析进行POLE测序可能并非在所有机构都有条件进行。
i.也可能适用于透明细胞癌。
j.该流程无法区分不能以其它方式分类的高级别肿瘤（即，高级别癌、浆液性癌、透明细胞癌）。
ENDO-A,4/4
参考文献
子宫内膜癌的影像检查原则a,1-9（ENDO-B）
ENDO-B,1/2
影像检查原则
英文版
中文版
初始检查
●接受不保留生育功能的治疗
►考虑行胸部成像（胸部X线摄片）。如果发现异常，接着可能行胸部CT平扫。
►考虑行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发部位（宫颈内Vs子宫内膜）并评估局部病灶的范围。
►如果体检子宫大小不清楚，考虑行术前盆腔超声检查。
►对于高级别癌b，考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估远处转移。
►对于接受全子宫切除术后偶然发现子宫内膜癌或分期不全面（见ENDO-7）伴子宫危险因素c的患者，考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估远处转移。
►在一些选择性患者中，如果疑似存在转移，考虑行颈部/胸部/腹部/盆腔/大腿根部PET/CT检查。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。d
●接受保留生育功能的治疗
►行盆腔MRI检查（首选）以排除肌层浸润并评估局部病变的范围；如果存在MRI检查禁忌，则行经阴道盆腔超声检查。
►考虑行胸部成像（胸部X线摄片）。如果发现异常，接着可能行胸部CT平扫。
►在一些选择性患者中，如果疑似存在转移，考虑行颈部/胸部/腹部/盆腔/大腿根部PET/CT检查。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。e
随访/监测
●接受不保留生育功能的治疗
►应根据患者的症状、风险评估和临床对复发或远处转移的担心情况来指导影像学检查。e
●接受保留生育功能的治疗
►对于接受药物治疗6-9个月后失败而子宫内膜癌持续存在的患者（尤其是考虑进一步采取保留生育功能治疗手段的患者），复查盆腔MRI（首选）。
►其它初始影像学检查应基于症候学和临床对远处转移的担心情况。e
疑似复发或转移
●基于症状和体检的结果行腹部/盆腔和/或胸部CT。e
●根据临床指征对于一些选择性患者，考虑行全身PET-CT和/或腹部/盆腔MRI。
脚注：
a.除非存在禁忌症，指南中提及的MRI和CT都要加增强扫描。筛查性胸部CT不需要加增强扫描。
b.高级别子宫内膜癌包括：低分化子宫内膜癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和癌肉瘤。
c.全子宫切除术后确认的子宫风险因素包括：高级别癌（上述标准）、肌层浸润＞50%、宫颈间质受侵、淋巴脉管间隙浸润（LVI）、肿瘤＞2cm。
d.指征可能包括体检发现异常、巨块性子宫肿瘤、阴道或宫外受侵、发现或治疗晚、存在腹部或肺部症状。
e.指征可能包括体检发现异常（如发现阴道肿瘤）、触及肿块或增大的淋巴结、新发的盆腔、腹部或肺部症状。
ENDO-B,2/2
参考文献
评估和手术分期原则（ENDO-C）
EDNO-C,1/6
子宫内膜癌的手术分期原则
英文版
中文版
子宫内膜癌的手术分期原则1-15
●除非患者渴望（并适合）选择保留生育能力的治疗（见 ENDO-8）,“全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术（TH/BSO）+淋巴结评估”是局限于子宫的子宫内膜癌的主要治疗方式。1-3部分经筛选的转移性子宫内膜癌患者也适合行子宫切除术。（参见子宫切除术和病理学评估[ENDO-B]）
●子宫内膜癌应该整块切除以争取获得最佳预后；应避免腹腔内子宫分碎或肿瘤破碎。
●尽管局限于子宫的肿瘤的标准术式是微创手术，但“TH/BSO+淋巴结评估”可通过任一手术入路来完成（如腹腔镜、机器人、经阴道、经腹）。随机试验、考克兰系统评价数据库以及基于人群的外科研究均支持在这种情况下首选微创技术手段，因为其手术部位感染率、输血率、静脉血栓栓塞率降低，住院日减少，治疗花费减少，且不损害肿瘤学预后。4-9
●淋巴结评估包括对子宫引流淋巴结群的评估，常包括清扫的盆腔淋巴结±主动脉旁淋巴结。这继续成为局限于子宫的子宫内膜癌妇女手术分期的重要方面，因为该过程提供了可能改变治疗决策的重要的预后信息。
●经常清扫髂外、髂内、闭孔和髂总的盆腔淋巴结以进行分期。
●肠系膜下和肾下区的腹主动脉旁淋巴结评估也可用于高危肿瘤（如深部浸润性病变、高级别组织学类型、浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤）患者的分期。
●可考虑行前哨淋巴结（SLN）定位。（见ENDO-C,2/6）15
●切除盆腔或腹主动脉区域可疑转移的淋巴结或肿大的淋巴结，对排除淋巴结转移很重要。
●某些患者可能不适合行淋巴结清扫。
●对腹膜、横膈或浆膜表面进行肉眼评估并对任何疑似病变的部位进行活检，对排除宫外病变很重要。
●尽管腹膜细胞学检查并不影响分期，但FIGO和AJCC依然推荐手术医师继续在 TH/BSO术中获取腹膜细胞学检查结果。
●网膜活检通常在组织学为浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤的患者中施行。
●对于II期患者，应基于术前检查行筋膜外或根治性子宫切除术，以期达到阴性切缘。
EDNO-C,2/6
采用前哨淋巴结显像时的评估和手术分期原则
英文版
中文版
前哨淋巴结显像用于子宫内膜癌分期的原则10-26
●前瞻性或回顾性研究表明：对于病变明显局限于子宫的妇女中，与系统性淋巴结清扫相比，前哨淋巴结显像结合超分期可能增加淋巴结转移的检出率，且假阴性率较低。10-23,26如果考虑行前哨淋巴结显像，手术医师的专业技术和对技术细节的关注极其关键。近期的证据指示：前哨淋巴结显像也可用于一些高危组织学类型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）。24,25
●对于恶性病变看似局限于子宫而影像学检查未见转移或术中探查未发现明显宫外病变时，可考虑行前哨淋巴结显像用于手术分期。
●作为一种有效和可验证的技术，宫颈染料注射可用于辨别存在高转移风险的淋巴结（例如，早期子宫内膜癌患者的前哨淋巴结10-12）。
●分别于宫颈浅表（1-3mm）和深部（1-2cm，可选）注射染料，使染料到达宫颈或宫体主要的淋巴管，也即浅表的浆膜下、中间的间质及深部的粘膜下淋巴管。26,27（“ENDO-C,4/6”中的图1）
●宫颈注射能使染料非常好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道，进一步显示盆腔、甚至腹主动脉旁前哨淋巴结。
●子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉，而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部、髂内血管的腹侧或闭孔区的上方。（“ENDO-C,4/6”中的图2）
●当淋巴管不再跨过退化的脐动脉，而是沿着输尿管系膜向头侧移动时，可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结。（“ENDO-C,4/6”中的图3）
●最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝-99m（99mTc）；另外也有多种的颜色染料(1%的异硫蓝和1%的甲基蓝 ,2.5%的专利蓝钠盐)。
●靛青绿（IGC）最近被证实是一种有效的显像染料，需要近红外线摄像定位，有非常高的前哨淋巴结检测率，目前常用于很多试验中。20,26,28
●通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价值。10,21-23
●成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程，要求在无法显像的病例中切除该侧的淋巴结，及无论显像结果如何，均应切除任何可疑转移或增大的淋巴结。10-12,23,25（ENDO,4/6中的图4）
●对于前哨淋巴结显像失败的病例，术中对原发肿瘤标本进行病理学评估可能有助于确定是否需要附加进行淋巴结清扫术和指导治疗。
EDNO-C,3/6
前哨淋巴结显像用于子宫内膜癌分期的原则（续）
英文版
中文版
●对前哨淋巴结进行超分期，通常包括2个部分内容：连续切片并观察多张H&E染色切片±细胞角蛋白免疫组织化学染色。
►不同妇科病理科医生之间，连续切片和超分期的方案有所不同。29当采用连续H＆E切片和IHC染色时，比较两种不同的子宫内膜癌前哨淋巴结超分期方案，并没有显示出明显的优势差别。30
●最近的数据突出了超分期对于发现小转移灶的潜在重要性。一般而言，前哨淋巴结活检可增加术中的手术精确度以发现更可能藏匿转移的淋巴结以及强化病理方案，从而提高淋巴结转移的检出率，这可能改变分期和辅助治疗的建议。
●应清楚报告存在孤立性肿瘤细胞的淋巴结。在子宫内膜癌中，当检测到孤立性的肿瘤细胞而无宏转移和微转移时，淋巴结分期被命名为 pN0(i+)。30
EDNO-C,4/6
前哨淋巴结显像的注射部位和显像部位示图
英文版
中文版
注：
a.图1、图2和图3经授权许可转载自纪念斯隆-凯特琳癌症中心（© 2013）。
EDNO-C,5/6
子宫内膜癌SLN手术分期流程图
英文版
中文版
注：
*经授权许可转载自Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535.
EDNO-C,6/6
参考文献
子宫内膜癌的系统性治疗（ENDO-D）
ENDO-D,1/4
系统性治疗方案
英文版
中文版
ENDO-D,2/4
系统性治疗方案（续）
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中文版
ENDO-D,3/4
脚注
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中文版
脚注：
a.顺铂、卡铂、脂质体阿霉素、紫杉醇和多西他赛可能引起药物反应。（见《NCCN 卵巢癌指南》中“药物反应的处理[OV-D]”章节）
b.化疗方案可用于所有组织学类型的癌。癌肉瘤目前被视为高级别癌并按照高级别癌治疗。
c.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
d.多西他赛可考虑用于存在紫杉醇使用禁忌症的患者。
e.仅用于晚期和复发的肿瘤。
f.“顺铂+多柔吡星+紫杉醇”方案并不被广泛使用，因为担心其毒性。
g.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
h.如果紫杉醇皮试阴性，那么白蛋白结合型紫杉醇是对紫杉醇过敏的患者的合理替代。如果患者对紫杉醇皮试呈阳性，则需要进行紫杉醇脱敏。如果患者的皮试结果呈阳性，白蛋白结合型紫杉醇不能用于替代紫杉醇。
i.贝伐单抗可考虑用于先前接受细胞毒性化疗过程中进展的患者。
j.适用于不适合行根治性手术或放疗并且在先前系统性治疗中进展的不是高水平微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期或复发性疾病患者。
k.参见《 NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
l.对于复发性子宫内膜癌，NCCN建议行MSI-H或dMMR检测（如果先前没有做过）。帕博利珠单抗适用于先前接受治疗后进展的MSI-H或dMMR肿瘤患者。
m.NCCN建议行TMB-H检测（如果先前没有做过）。帕博利珠单抗有指征用于在先前治疗后出现疾病进展并且没有令人满意的替代治疗选择的患有TMB-H [≥10个突变/兆碱基（mut/Mb），经FDA批准的检测方法确定]的不可切除或转移性肿瘤患者。
n.用于错配修复缺陷（dMMR）的复发、转移性、或高危子宫内膜癌。
o.激素疗法通常用于较低级别的组织学为子宫内膜样的癌，首选用于小体积的肿瘤或生长速度缓慢的肿瘤。
ENDO-D,4/4
参考文献
END
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