急性胰腺炎诊疗（实用总结三）

一：定义

二：发病机制

三：病因

四：分类

五：临床表现

六：并发症（局部及）

（一）局部并发症（以上见前文）

（二）全身并发症：

①ARDS：:突发进行性气促、发绀、烦躁等严重低氧血症表现、常规氧疗不能缓解，氧合指数PaO2 / FiO2≤200。（氧合指数≤300时Marshall评分≥2分）

②心律失常和心力衰竭：血容量不足与心脏血管受损造成心肌灌注不足、胰酶及毒素损害心肌抑制心肌收缩。（补液后收缩压仍＜90mmhg时Marshall评分＞2分）

③急性肾衰竭：血管受损致微循环障碍及低血容量性休克造成肾脏缺血，早期为少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、尿素氮进行性增高，合并急性肾衰竭死亡率80％。（肌酐＞176ummol/l时Marshall评分＞2分）

《器官功能衰竭OF：AP 相关器官衰竭主要为呼吸、循环和肾脏衰竭，是 SAP致死主要原因。 OF 可据改良 Marshall 评分评定（包括呼吸/循环/肾脏三器官）。 一个器官评分≥2 分定义为器官功能衰竭；器官功能48h恢复者为一过性器官衰竭，否则为持续性器官衰竭。≥ 2 个器官衰竭并持续 48 h 以上者为持续性多器官衰竭PMOF。 肠道功能衰竭在 重症中也可以发生,但目前其定义和诊断标准尚不明确》

④消化道出血：上消化道出血多由应激性溃疡及糜烂所致、少数为脾静脉或门静脉栓塞致门脉高压曲张静脉破裂所致，下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠所致。

⑤中枢神经系统异常：定向力障碍、躁狂伴幻觉、意识程度降低等意识障碍；早期10d内出现为胰性脑病，后期及恢复期出现为长期禁食缺乏维生素B1致丙酮酸脱氢酶活性下降造成脑功能障碍。（VB1缺乏时脚气病：糖代谢障碍糖氧化受阻形成丙酮酸乳酸堆积，影响机体能量供应，出现消化（纳差便秘腹胀）、循环（心动过速心脏肥大及扩张）、神经系统症状（记忆力减退失眠精神错乱周围神经炎）症状、有些还出现对称性脚趾感异常：足部灼痛、脚痛等症状）

⑥血液凝血异常：患者高凝状态，发生血栓及微循环障碍最终DIC诊断成立。

⑦败血症：胰腺局部感染灶扩散至全身，以革兰阴性杆菌感染为主、也可真菌。（败血症：各种致病菌侵入血液循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生急性全身性感染）

⑧水电解质酸碱平衡紊乱（内环境紊乱）：多由轻重不等的脱水、呕吐频繁者出现代碱。重症多伴明显脱水及代酸、30-50％的重症患有低钙血症（＜2mmol/l）：脂肪坏死分解的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙及甲状腺分泌降钙素引起。

⑨代谢紊乱：高血糖：胰腺破坏致暂时高血糖偶致糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷。

⑩腹腔内高压IAH和腹腔间隔室综合征ACS：严重肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起 IAH 和 ACS，促炎反应引起了积液、 腹水及后腹膜水肿,也可因过度的补液治疗导致IAH。 ACS 会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功能障碍病死率明显升高。通过膀胱压（UBP）测定判断腹腔内压力（IAP、间接指标）， IAP 持续或反复 > 12 mmHg 或 16 cm H2O 定义为 IAH，分四级:Ⅰ级:腹腔内压12 ~ 15 mmHg;Ⅱ级16 ~ 20 mmHg;Ⅲ级21 ~ 25 mmHg;Ⅳ 级 > 25 mmHg。 当出现持续性 UBP > 20 mmHg(27 cmH2O) 并伴有新发的器官功能不全或衰竭时可诊断 ACS。

铁营医院急诊（李雪峰）

2021.10.26

（个人总结，仅供参考，欢迎指正）