60岁以上老年人要不要根除幽门螺杆菌？
说起幽门螺杆菌（Hp）大家都很熟悉，Hp感染者均会发生慢性活动性胃炎，但多数（约70%）无症状。Hp与胃癌关系密切，约80%~90%消化性溃疡是Hp感染所致，约80%~90%的胃癌是Hp感染所致。如果儿童时期感染Hp，经过几十年后可能导致慢性进行性胃黏膜损伤，老年时表现更加明显。
Hp根除治疗大家也很熟悉，但是对于像老年（根据世界卫生组织的划分标准，年龄>60岁为老年人）和儿童这类特殊人群，临床决策仍存在争议。在刚刚结束的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议上，来自吉林大学中日联谊医院王江滨教授以“老年Hp感染者根除治疗的获益/风险评价以及儿童Hp感染的管理“为主题，带来了精彩的报告。
一、老年感染者要不要根除Hp？
目前国际上仍缺乏老年人Hp感染处理共识。一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除Hp预防胃癌的潜在获益下降；另一方面，老年人（年龄>70岁）对根除Hp治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。
那么，老年Hp感染者是否有根除Hp的必要？老年Hp感染者根除Hp能带来哪些获益？
一项长达10年、针对老年Hp感染者的研究，旨在分析老年（年龄55-69岁）Hp感染者根除治疗的获益评价。该研究先用抗氧化剂对老年Hp感染者进行治疗，每两年做一次胃镜来查看胃黏膜萎缩和肠化的发生与发展；然后再给这组患者行Hp根除治疗，两年多后复查胃镜。
图1:根除Hp对老年慢性胃炎组织学评分的影响
结果显示，虽然是老年患者，但是行Hp根除治疗后无论是胃黏膜萎缩和肠化生，都有明显改善。
王江滨教授指出，虽然根除Hp的最佳时机是在胃黏膜尚未发生萎缩前，但根除Hp仍可使部分已经发生萎缩和肠化的老年患者获益。
一项长达13年的研究发现，是否行根除Hp治疗，在5到10年胃癌的发生率未见明显差距；但是大于10年，在行Hp根除治疗的中年人和老年人胃癌的发生率的确是明显下降。
图2:根除Hp与不同年龄人群胃癌累积发生率的关系
图3:根除Hp与ESD术后异时性胃癌发生风险的关系
王江滨教授介绍道，我国心血管疾病发病率高，临床上经常会遇见心血管疾病患者或者高危人群需要使用低剂量阿司匹林进行一级预防及二级预防。但阿司匹林在降低发生心血管事件风险的同时也增加了消化道出血的风险。
阿司匹林会抑制一些保护胃黏膜的激素的合成，严重时会引起胃黏膜糜烂，导致上消化道出血。临床上不乏因服用阿司匹林出现反酸、食欲差、腹胀、腹痛，甚至消化道出血至消化科就诊的患者，这使得消化科医生在评估患者是否应该使用阿司匹林时存在困惑与纠结。
那么，根除Hp是否能改善抗血小板药物导致的相关性溃疡呢？目前对根除Hp预防抗血小板药物胃黏膜损伤的认识仍存在很大争论，有待更多研究证实。
当前国内外的整体观点认为：虽然根除Hp并不足以完全预防抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤，但还是建议对计划服用抗血小板药物的老年人，检测并根除Hp。
王江滨教授表示，在大多数人的印象中，老年Hp感染者根除率低；但循证依据跟大多数人的想象并不一样。中年人、老年人的根除率大于80%，效果较好；而年轻人的根除率并达到80%，这可能和年轻人依从性较差有关。
二、老年患者根除Hp，用药有何讲究？
此外，在很多人的印象中，老年人的抗生素耐药率高，但真的是这样吗？
王江滨教授指出，目前国际上这方面研究比较少，但从已有的研究来看，根除Hp所用5种抗生素的耐药问题，在老年人和非老年人之间并无统计学差异。
表1:根除Hp抗生素耐药率在老年人（年龄>65岁）与非老年人之间的差异
不过，有研究发现，在老年Hp感染者中，喹诺酮类药物的确存在进行性耐药，而其他的几个常用抗生素没有发现进行性耐药。
表2:老年Hp感染者耐药性的时代变化
王江滨教授指出，关于'老年Hp感染者根除治疗的安全性'这一问题目前相关的循证医学证据较少。老年人胃肠道微生态发生改变，在进行根除Hp治疗时容易因出现舌炎、恶心等问题而停药。
近些年，越来越多的医生将益生菌应用到老年人Hp根除治疗中，目前整体观点认为，对于根除过程中出现不良反应的老年患者，可通过添加益生菌来减少不良反应。
三、儿童Hp感染的管理
王江滨教授介绍道，关于儿童Hp感染的管理在国际上争议很大，目前比较确切的是《儿童和青少年Hp感染管理的Espghan/Naspghan指南》。
图4:儿童和青少年根除Hp治疗方案
王江滨教授表示，儿童和青少年Hp根除治疗方面，儿童并非不能使用铋剂。对青霉素和甲硝唑敏感的患者，不推荐联合铋剂；如果只是对其中一种耐药或不清楚，儿童也可以联合铋剂治疗。
总结
发生于儿童时期的Hp感染，经过几十年的演变而导致的慢性进行性的胃黏膜损伤，在老龄时期表现得更为突出。 虽然根除Hp最佳时期是在胃黏膜尚未发生萎缩前，但是根除后仍可使部分老年患者明显获益。 老年人群对根除Hp常用的抗生素耐药率并不增加；根除Hp的同时应用益生菌，有助于预防老年患者的微生态失衡。 不推荐儿童中进行Hp“检测-治疗”策略，但推荐病因比较明确的检测与治疗。
姜葵教授
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：CGC报道组 陈智鹏