早读 | 逆向技术常见困难及解决方案，实用案例为你解惑！

逆向CTO介入治疗技术是指通过对侧或同侧的侧支循环血管所形成的交通血管，进入对侧的闭塞病变的远端，再通过各种不同的方式干预闭塞病变。

逆向技术的应用可使CTO介入总的成功率提高10%以上。但大家在应用的时候通常会遇到以下难点：

逆向技术常见的难点：

  • 侧支通过技术

  • 支撑力问题

  • 逆向导丝无法进入前向真腔

  • 逆向导丝前向化

一、侧支通过技术
理想侧支                       难利用的侧支

1.选择常规GW将微导管（Finecross / Corsair / Caravel）导入到侧支靶血管

2.Tip injection 非常重要，但是过度、反复 tip injection 反而会损伤侧支

3.Gw选择:

  • Sion是常用第一选择——柔顺、无损伤、0.7g头端负荷

  • Sion-black是第二选择——更滑，适用于特别小的侧支

  • Fielder XTR——适合更加细小的侧支

  • Suoh适用于特别迂曲的侧支，仅0.5g

  • Suoh 03 最新的，负荷最轻的导丝，仅0.3g，操作性更强，适合于迂曲侧支

4.其它：

  • 塑形特别重要,微通道细小，尖端第一弯长度应小于1mm(0.5~1.0)

  • 操作要轻柔、慢，以便拉直迂曲顺湑地前行

  • 通过不同角度观察侧支形态

CASE 01 同侧逆向通路也是不错的选择

RCA造影，未见明显侧支至左冠

LCX远段闭塞，可见自身侧支，首先前向尝试

前向无法进入远端真腔

平行导丝技术，仍无法进入真腔

同侧对角支来源的侧支，尝试通过不成功

OM来源的侧支

对吻导丝技术

二、支撑力问题

1.GC支撑力：GC的选择是确保CTO成功开通的第一步，一般需要选择强支撑GC

  • LAD长头GC如EBU、XB等

  • LCX、 RC: AL

2.备用技术:

  • 5-in-6母子指引导管

  • 使用GZ

  • 锚定技术

CASE 02

右冠扭曲明显，可见右向左的良好侧支

LAD中段起全闭

6F EUB 3.25GC，前向FinecrossMC，Gaia 1st，Fielder XT，Conquest Pro GW，多种尝试均未成功

6F AL 1.0导管提供强支撑，Corsair 微导管，SION 钢丝，顺利逆向开通闭塞病变，进入正向Finecross 微导管内

最终结果

3.熟悉MC的性能及特点，选择合适的MC。国内可选择的MC：150 cm Finecrossi和 Corsair

  • 一般首选 Corsair，如果是非常迂曲的心外膜侧支，可以首选Finecross

  • 如果在极度迂曲的侧支 Corsair不能通过时，应该试着改成Finecross

有统计：

  • 间隔支：67.5% Corsair，32.5%Finecross

  • 心外膜侧支：43.6% Corsair，56.4% Finecross

最新 Caravel：外径更小，易于通过但是支撑相对弱，不能旋转推送

CASE 03

RCA中段CTO，已尝试前向开通失败，逆向条件尚可，拟尝试逆向

选该侧支，导丝顺利通过，但其后FineCross 无法通过该侧支远端部分

换用OTW球囊，依次扩张间隔支侧支近段、远段

微导管最后顺利通过

三、逆向导丝无法进入前向真腔

  • CART/ Reverse CarT技术

  • 对吻导丝技术

  • GZ pick up

  • 双向操作

GZ pick up：

使用GZ从前向GC延伸至病变处,当进行Reverse CART时，由于GZ的存在可提供并维Reverse CART后前向的管腔空间，方便逆向GW进入同时减少了逆向GW进入前向GC的难度

四、逆向导丝前向化

  • 逆向GW直接进入前向GC，推送逆向MC进入前向GC后交换为GW为RG3完成体外化：最常用，且能提供绝佳的前向支撑力

  • Rendeayous及改良 Rendeayous技术

  • 逆向导丝抓捕

Rendeavous技术：

逆向导丝进入正向指引后正向球囊压住逆向导丝进行锚定。将逆向微导管送入正向指引。正逆向微导管非常接近；送正向导丝至逆向微导管同时后侧逆向导丝

CASE 04

右冠开口显著朝前，开口起次全闭，中段全闭

左冠侧支良好，直接选择逆向操作

逆向GW成功进入主动脉但因开口异变，无法进入前向GC，前向GW亦无法进入血管；抓捕器抓捕

RG3建立轨道并预扩           最后效果

总结

CTO逆向技术是提升CTO开通成功率的重要保障。熟悉CTO逆向的主要问题，做好充分准备与预案，是提高逆向技术的必备条件！

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法鲁克·杰弗教授

麻省总医院心内科研究中心学术带头人

麻省总医院冠状动脉疾病项目医学主任

麻省总医院CTO项目主任

哈佛医学院副教授

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