《温病条辨》疾病诊断之复杂性辨证论治思维探讨
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结合《温病条辨》中的相关内容，从诊法合参、动态诊察、辨脉主病三方面来阐述疾病诊断所蕴含的复杂性辨证论治思维中的变法思维、动态思维、整体思维。吴鞠通在辨证识机诊断疾病时，常诊法合参，并以脉诊为要，是整体思维和变法思维运用于临床诊断的具体体现；善于动态观察舌苔、舌质、脉象的变化，以辨别疾病的病位、掌握疾病的传变、把握病势的进退、判断病情的轻重预后等，体现了辨证的动态思维特点；有关脉诊内容的论述常示人临证诊脉常变之理。复杂性辨证论治思维贯穿于《温病条辨》治疗中，吴鞠通从整体观念出发，通过观察分析疾病的外在征象，借以辨识病证；同时，既重视诊法参用，又以脉诊为要，诊断病证注重规范性和灵活性的统一，通常而达变，体现了诊断的整体思维和变法思维特点。
“复杂性辨证论治思维”，是相对于一般性辨证论治思维而言的。一般性辨证论治思维指运用常识、常规、常法分析处理临床常见问题的思维方法，而复杂性辨证论治思维是指运用变法思维、动态思维、整体思维等分析临床疑难问题、辨治临床复杂性疾病的一种辨证论治思维方法。复杂性辨证论治思维的主要内容包括变法辨证思维、动态辨证思维、整体性辨证思维等。复杂性辨证论治思维的特点是在辨证思维的原则性、规律性的基础上，充分展现辨证思维的灵活性，不拘泥于简单的常规思维模式。本文基于复杂性辨证论治思维中的变法思维、动态思维、整体思维视角，从病、证、方药三方面出发研究《温病条辨》治疗中蕴含的复杂性辨证论治思维。
1 湿温病治疗之复杂性辨证论治思维
湿温病的湿热病邪为复合病因，由于湿性重浊黏腻，与热相合如油入面，蕴蒸不化，胶着难解，正所谓“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。湿温病症状表现多具有矛盾性，病机复杂多变，诊断困难，传变不一，变证丛杂，病势缠绵，因此治疗也较为复杂。吴鞠通谓：“发表攻里，两不可施……徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”曹炳章在《增补评注温病条辨》中曰：“湿温在上焦已难治若此，若湿温证在中焦则更为难治。”湿温病治疗之复杂性由此可见。复杂性辨证论治思维在湿温病治疗中的运用尤为丰富，论述如下。
1.1 权衡湿热，随证治之
湿与热之孰轻孰重随湿温病病程的发展而不断变化，上焦湿温病多以湿重热轻为主，随着病情进一步发展，湿邪逐渐化热，转为湿热并重或热重于湿。因此临床中应动态观察热象、舌苔、脉象、二便等临床表现，以确定湿热之轻重。湿为阴邪，热为阳邪，祛湿容易助热，清热容易留湿，所以要权衡湿热偏颇，把握好祛湿清热药的主次。吴鞠通治疗湿热病之湿重于热的证候，祛湿为主，佐以清热，药用或辛温芳香以化湿浊，或苦温配辛温之辛开苦降，行气燥湿，或辛温配苦寒清热燥湿，或淡渗利湿，方如加减正气散系列方。治疗湿热病湿热并重的证候，吴鞠通指出：“湿热两伤，不可偏治”“湿热平等者两解之”，即清热与燥湿并施，药物辛温、苦温与苦寒同用，方如黄芩滑石汤，方中“黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正……”治疗热重于湿的证候，药以寒凉清热为主，兼以祛湿，方如三石汤。
湿热邪气侵犯三焦部位不同，治法主次亦有异。湿热郁阻上焦证，治以宣肺化气法为主；湿热困阻中焦证，治以燥湿泄热法为主；湿热流注下焦证，治以淡渗利湿法为主。吴鞠通这种根据湿热之偏颇及三焦病位之不同，以确定治法、用药主次的治疗思想体现了湿温病治疗之动态、变法思维。
1.2 调畅气机，重视宣肺
湿热邪气最易困阻中焦脾胃，故湿温病以中焦证居多，治疗一般多从脾胃论治，往往容易忽视肺之气化作用。湿邪重浊黏腻，易阻气机，所以治湿要重视畅达气机，尤其要重视宣开肺气，气化则湿化。曹炳章《增补评注温病条辨》曰：“治湿必开肺气，此天气开则湿化之理。”吴鞠通针对湿温病初起之证，治以三仁汤，方中杏仁辛宣肺气以化湿浊，应“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”之意；湿温喉阻咽痛证，治以银翘马勃散，方中牛蒡子、金银花辛开肺气，合其他轻清达上之品共奏轻开肺气之功；太阴湿温哕证，治以宣痹汤，方中郁金、枇杷叶等轻宣肺郁，肺宣湿化，哕当自止；“太阴湿温喘促者”，方以千金苇茎汤加杏仁、滑石轻宣肺气，清利湿热；中焦湿温机窍不灵，治以三香汤，方中瓜蒌皮、桔梗、枳壳宣肺开上。由此可见，吴鞠通将宣肺化气法灵活地运用于湿温病的治疗中，可谓法中有变，匠心独运，体现了湿温病治疗的变法思维特点。
1.3 兼顾三焦，多法联用
湿热之邪易于弥漫三焦，而三焦是水液运行的通道，三焦气机通畅，湿邪得除，湿除不与热相结，则无形邪热就容易被清解。故在治疗湿温病时，要兼顾三焦，多法联用，整体治疗。如湿温初起，治以三仁汤，方中杏仁辛宣肺气以化湿浊，此为宣开上焦；白蔻仁、厚朴、半夏燥湿运脾和胃，此为畅达中焦；薏苡仁、通草、滑石、淡竹叶淡渗利湿，此为渗利下焦。宣上、畅中、渗下三法联用，通利三焦气机，使湿邪从三焦分消。可知，湿温初起病位虽以上焦为主，但吴鞠通在治疗中并非只用宣肺化湿药，而是采用三焦分消走泄的治法，整体论治。再如湿热留滞中焦为主要部位的加减正气散等治湿方，均是兼顾三焦，如一加减正气散、三加减正气散，两方中均有藿香、厚朴、陈皮以祛中焦之湿，同时又加入杏仁利上焦肺气以化湿，茯苓导湿邪从下焦而出。吴鞠通治疗湿温病三焦兼顾，多法联用，体现了治疗的整体思维特点。
1.4 健脾益气，醒胃消导
湿温病发病具有内外合邪之特点，正如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第63条所云：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”叶天士《温热论》云：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。”薛生白《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”平素嗜食膏粱厚味、劳倦内伤等因素致脾胃运化功能障碍而痰湿内蕴，又外感湿热病邪，从而导致湿温病发生。由于脾主升清，胃主降浊；胃主受纳，脾主运化；脾胃是气机升降之枢纽。中焦脾胃，同为中土，湿土之气，同类相召，外感湿热病邪最易困阻中焦脾胃，导致中焦气机升降失常，纳运功能障碍，内湿外湿相互影响，易形成恶性循环。
因此，治疗湿温病不仅要重视外湿的祛除，更要重视调理脾胃功能以运化水湿，常于祛湿药中配伍健脾益气、醒胃消导之品，如茯苓、白术、薏苡仁、白蔻仁、焦山楂、神曲、麦芽等。健脾益气、醒胃消导法的应用是吴鞠通治疗湿温病重视内因之整体思维的体现。
2 病证论治之思维特色举隅
2.1 发哕论治
哕即呃逆，呃逆为病，病变部位多在胃部，胃气上逆，膈气不利是其常见病机，其治疗多为理气和胃，降逆止呃。如“阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之”一条，就是湿热壅遏胃气，胃气上逆致哕，治以理气和胃、降逆止呃的例证。
然呃逆从胃论治是其常，若论变法，吴鞠通尚有从肺、肝风论治者。如《温病条辨·上焦篇》第46条：“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。”说明湿热蕴阻上焦气分，肺气郁闭，冲逆于上亦可致哕，病机重点在肺，治疗用宣痹汤轻宣肺气，气化则湿化，湿化则冲逆可平。方中郁金芳香行气，宽胸开郁，正如《本草从新》曰：“郁金，其性轻扬，入肺经……能开肺金之郁，故名。”枇杷叶降气清热止呃；射干利咽开闭；通草色白入肺，清热利湿；香豆豉轻清宣透，可使肺气得宣。诸药合用湿热得去，肺痹得开，气机得畅则呃逆自止。此为治疗呃逆之变法。再如《温病条辨·下焦篇》第15条：“既厥且哕（俗名呃忒），脉细而劲，小定风珠主之。”此处说明呃逆的发生亦与肝有关，发病机制为肝阴亏虚，虚风内动，冲气上逆所致，治疗用小定风珠以滋阴潜阳息风，此为治疗呃逆的又一妙法。以上二者分别体现了吴鞠通从肺、肝风论治呃逆的变法思维特点，为呃逆的治疗提供了新思路。
人体是一个有机整体，各脏腑之间相互联系与协调，肺、肝与胃关系密切，故治疗呃逆不可拘泥于从胃立论，应重视中医脏腑的整体联系。呃逆虽多系胃部疾患，吴鞠通却从肺、肝风论治，体现了吴氏辨治疾病的整体、变法思维特色。
2.2 小便不利论治
治疗小便不利，淡渗为其常法。但吴鞠通亦提出甘苦合化阴气以治疗小便不利之变法，如《温病条辨·中焦篇》第29条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”吴鞠通在本条自注中分析了此条小便不利的病机为：“温热之小便不通……皆上游（指小肠而言）热结与肺气不化而然也。”即一为小肠热盛，津液枯涸；一为火热灼肺，肺气不化。对此，吴鞠通特立“甘苦合化阴气”法治之，方用冬地三黄汤，方中用苦寒之黄芩、黄连、黄柏清泄小肠热邪，合甘寒之玄参、麦冬、生地黄等，清肺而滋其化源，冀小肠热结得去，肺之化源充足，气化得利，源流俱畅，则小便自利。此外，冬地三黄汤中苦寒药与甘寒药的配伍比例也极具变法特点，“甘寒十之八、九，苦寒仅十之一二”，即于大队甘寒药之中辅以少量苦寒之品，因苦寒易化燥伤阴，故配伍甘寒药以顾护津液，“甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥”。吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第31条曰：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”强调治疗温热病，用药当以甘寒为主，酌用苦寒，不得纯用苦寒药，防其苦寒化燥伤阴。
针对温病小便不利的病机特点，吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第30条提出其治疗禁忌：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”温病出现小便不利，多因热盛阴伤所致，故非淡渗法所宜，若误投淡渗之品，势必更耗津液，伤其化源。吴鞠通虽在此处申明温病小便不利淡渗之禁，但是针对湿温病中之小便不利，不惟不忌淡渗之法，反而宜用淡渗法治之。如吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第56条曰：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通……继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”其中小便不利是主症，乃因湿阻膀胱、气化不利所致，故用淡渗法治之，方用茯苓皮汤。可见吴鞠通知其禁，而又不拘于禁，治疗极具灵活性。
淡渗法为治疗小便不利之常法，吴鞠通创立的甘苦合化阴气法，提示了治疗小便不利的变法思维特征。吴鞠通在《吴鞠通医案·暑温》曰：“甘苦合化阴气利小便法，举世不知。在温热门中诚为利小便之上上妙法。”
2.3 咽痛论治
《素问·阴阳别论》：“一阴一阳结，谓之喉痹。”提示咽痛的主要病机是火热之邪结于咽部，或实火或虚火，或有阴伤，总不离火热熏灼之弊。《温病条辨》中多次提及咽痛的治疗，如银翘散、普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方、猪肤汤、桔梗汤之治，治法无外乎清热利咽、滋阴降火，皆为治疗之常法。然吴鞠通亦提出咽痛亦与湿邪有关，如《温病条辨·上焦篇》第45条：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”此条咽痛乃因湿邪阻滞，肺气失宣，郁而化火，凝滞于咽喉部所致，故用银翘马勃散以宣开肺气，银翘马勃散方中虽没有祛湿之药，但却能起到轻开肺气以化湿之效，体现了吴鞠通治湿重宣肺的治疗思想。喉阻乃因湿温闭阻于气分，若进一步发展深入血分，则发生咽痛。吴鞠通在治疗湿温喉阻较甚时，于银翘马勃散原方中加入滑石、芦根以利湿，又间接证明了湿邪与咽痛的关系，如“不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，芦根五钱”。吴鞠通这种从湿论治咽痛的变法思维正与《内经》阐述咽痛与湿邪相关的思想相合，如《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜……民病饮积……嗌肿喉痹。”
现代社会，由于生活习惯及饮食结构的改变，湿邪致病范围越来越广泛。吴鞠通从湿论治咽痛的变法思维启示医者，在临床上如遇缠绵难愈之咽痛，尤其是咽痛合并化脓的病证，不妨拓展思维从湿邪的角度去考虑，在辨证准确的情况下，灵活变通地加入祛湿之品有利于提高临床疗效。
3 方药应用之思维特色举隅
3.1 用药灵活，唯变所适
吴鞠通临证用药既遵循常规、谨守法度，而又灵活变通的例证较多，此处仅举以温治温、活用黄连两则为例，借此展示吴鞠通用药循常规而又不拘泥于常规的用药变法思维。
3.1.1 以温治温，执常通变 《温病条辨·上焦篇》第24条注曰：“温病最忌辛温”，温为阳邪本易耗伤阴液，辛温之品用之犹如抱薪救火，更易助热伤阴。在此，吴鞠通强调了“温病忌辛温”为治疗温病的一般性、常规性原则。然而由于温病的种类有别、兼夹之邪不同、治疗及药物配伍需要，辛温药的运用并非绝对禁忌，在温病中亦可辨证灵活应用。
温病初起，吴鞠通主张当以辛凉轻清之剂以透达在表之邪气，但常于方中佐以辛温发散之品，如辛凉平剂银翘散组方中灵活少佐辛温之荆芥穗、淡豆豉以助邪外达；暑湿内蕴兼寒邪束表者，治以新加香薷饮，因“暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解”，故方中用辛温之香薷、厚朴以散寒除湿；手太阴暑温兼有湿困者，治以白虎加苍术汤，方中用辛温之苍术以燥太阴之湿；湿温初起之证，治以三仁汤，方中佐以辛温、苦温之白蔻仁、厚朴、半夏以燥湿降浊；上焦湿热内陷之证，治以人参泻心汤加白芍，方中辛热之干姜配伍苦寒之黄连，辛开苦降以祛湿清热，正所谓“湿温论中，不惟不忌辛温，且用辛热也”；治疗温疟之白虎加桂枝汤，方中桂枝“领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”。以上论述皆属吴鞠通以温治温之例证。
综上，吴鞠通虽提出“温病最忌辛温”，但对此却能够变通看待，而不受其拘泥，并根据具体情况，灵活运用辛温药以治疗温病，实属常中之变法也。启示医者，在临床遣方用药时，既要循法守度，又不可盲目固守，要在深入掌握规矩方圆的基础上，灵活领悟常法治疗中所蕴含的无穷变法，唯此处方用药方有准的。
3.1.2 活用黄连，取舍得法 吴鞠通在用清营汤时，有用黄连和去黄连之分。如《温病条辨·上焦篇》第30条：“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”本条为手厥阴暑温证治，热已入营分，本应口不渴，此处有“烦渴，舌赤”说明气分热邪仍盛，故不去黄连，以其清泄气分之热。再如《温病条辨·中焦篇》第20条：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。”本条为阳明温病传入营分，“不渴”为热灼营分，营阴蒸腾；但“舌黄燥，肉色绛”，其绛舌之上仍有黄燥苔存在，说明热邪虽已入营，但气分证仍未罢，故方中用黄连清气分之热。以上两条清营汤皆用黄连，但《温病条辨》中亦有清营汤去黄连之说，如《温病条辨·上焦篇》第15条：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴。今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”本条为温病邪热入营的证治，“舌绛而干，反不渴”，均表明邪热已经深入营分。热灼营阴，营阴蒸腾，上潮于口，口“反不渴”，提示邪在营分而无气分之热。清营汤方中之黄连虽有清热之功，但又有苦燥伤阴之弊，故营分热盛而营阴大伤，无气分之邪热者应“去黄连”。从清营汤中黄连的用与不用，可以看出吴鞠通用药极具灵活性。
综上观之，上焦篇第30条见“烦渴”，中焦篇第20条见“不渴”，但均不去黄连，若以口渴与否作为黄连用与不用的标准，似有矛盾。若仅以舌苔作为标准，则又不够全面。可知，吴鞠通用清营汤是否去黄连是以舌象结合口渴与否综合判断有无气分邪热为准则。若邪热虽入营但气分仍盛，则用黄连。若气热已净，邪热完全入营，营阴损伤较重，则去黄连。如舌赤、烦渴或舌色绛、苔黄燥者提示气热盛，可用黄连清热；如舌绛干、口反不渴，提示邪入营分，营阴耗甚，故去黄连，以防其苦燥伤阴而引邪深入。吴鞠通提出的清营汤去黄连之说，切合病情变化之理、用药变法之道。
3.2 察物体象，注重整体
吴鞠通曰：“惟圣人能体物象，察物情。”其在《温病条辨》中注重将自然界药物之象与人体脏腑经络之象相类比来认识药物性质及功能，体现了天人相应的整体思维特点，即在整体观的指导下，运用取象比类方法，探寻人与动植物间物性相宜、物类相感的共同规律。
缪希雍在《神农本草经疏》中云：“夫物之生也必禀乎天，其成也必资乎地……寒热温凉，四时之气行焉……酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉。”药物之四气五味来源于天之四时，地之五行，揭示了药物性味与自然界四时五行相通应。吴鞠通用药善于从药物自然生长之季节探求其性能。如清宫汤方中用连心麦冬，寓意颇深，《温病条辨·上焦篇》第16条曰：“盖麦冬禀少阴癸水之气，一本横生，根颗联络，有十二枚者，有十四、五枚者。所以然之故，手足三阳三阴之络，共有十二，加任之尾翳，督之长强，共十四，又加脾之大络，共十五……用麦冬以通续络。”因麦冬凌冬青翠，故可禀受少阴癸水之气，此麦冬之物性合自然之妙也；麦冬的自然形态特征又与人体经络之象相应，故可得麦冬通续脉络之功效。另外连心麦冬，有心能入心之意，故能散心中秽浊之结气。皆为麦冬之物性合人体脏腑经络之妙也，体现了吴鞠通识药、用药过程中，注重天人相应的整体思维。
如对柿蒂、地骨皮的论述，《温病条辨·中焦篇》第57条：“按柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜（肺之脏象属金，胃之气运属金）。柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之也，治逆呃之能事毕矣。”首先对柿之成熟季节进行观察，柿成熟于秋季，故可禀受阳明燥金之气。且柿形状独特，药用部位又决定了柿蒂的沉降之性，故将自然界中柿蒂之特性与人体肺胃脏腑之属性进行充分关联类比，而得柿蒂降逆止呃之意，可用于治疗呃逆等证。《温病条辨·解儿难·泻白散不可妄用论》曰：“地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热。”地骨皮入土极深，禀少阴水阴之气而生，故可用于治疗骨蒸劳热。由此可见，吴鞠通对于药物的认识及运用皆体现了其察物体象的整体思维。
综上所述，吴鞠通善用取象比类法去认识药物性能及其功效，将药物、自然界、人体置于同一整体中去体悟“物性合人身自然之妙”，蕴含了丰富的整体思维特点。
3.3 师古不泥，应变而动
疾病是一个不断运动变化的过程，随着病情的发展、病机证候的改变，吴鞠通用药也随证动态加减变化，充分体现了用药之动态、变法思维。复脉辈方剂的加减运用即为明证。炙甘草汤即复脉汤，出自《伤寒论》，是治疗“伤寒，脉结代，心动悸”之主要方剂，重在复脉中之阳。吴鞠通“用古法而不拘用古方”，根据温病下焦肝肾阴伤为主的病机特点，灵活加减化裁炙甘草汤，并根据疾病的动态发展变化，随证加减药物，创制了复脉辈系列方剂以复脉中之阴。
《温病条辨》之加减复脉汤是由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣，加补益阴血之白芍而成，是治疗下焦温病的基础方剂。其加减化裁之原因，正如吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第1条注曰：“在仲景当日，治伤于寒者之结、代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”若温病误表，津气欲脱，“阴阳有脱离之象，复脉亦不胜任，则非救逆不可”。即于加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、生牡蛎而成救逆汤，以收敛固脱；若下后大便微溏者，于加减复脉汤内去滑泄之麻仁，加涩肠之牡蛎而成一甲复脉汤，以滋阴固摄。若病情继续发展，而见“手指但觉蠕动”等真阴耗损、水不涵木、虚风内动之先兆，即于加减复脉汤内加生牡蛎、生鳖甲以滋阴潜阳，防其深入发展而出现痉厥重证；若病情进一步深入，而见虚风内动之“心中憺憺大动，甚则心中痛”的症状，即于二甲复脉汤内加潜镇养心之生龟甲，而成三甲复脉汤，以增强滋补肝肾，潜阳镇摄之力；若见虚风内动而欲厥脱者，则于三甲复脉汤内加五味子、鸡子黄，并加减药量，而成大定风珠，滋阴潜阳以复真阴。从上述复脉辈方剂的加减化裁应用，可见吴鞠通用药之灵活性、动态性。
此外吴鞠通治疗中焦病证，不仅灵活运用《伤寒论》三承气汤，而且还根据中焦阳明腑实证兼证之不同，辨证地对三承气汤进行加减化裁，创制了新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤等一系列承气辈方剂，是吴鞠通中焦证候论治动态思维、变法思维的典型例证，可谓：“一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎法之中”。
吴鞠通深谙复杂性辨证论治思维中的变法思维、动态思维、整体思维，并将其运用于疾病的治疗中。吴鞠通在疾病的辨证论治过程中，既示人以规矩准绳，又示人以活法、变法；既能够随证动态治疗，又能从整体宏观把握，为疾病的治疗开拓了思路。变法思维启示医者，在治疗中既要明治疗之常法、禁忌，又要灵活领悟常中之变，知常而达变，方能应对复杂性疾病；动态思维启示医者，在治疗时要掌握治疗的主动权，积极、及早治疗，防止病情向纵深发展而变得复杂难治；整体思维启示医者，要立足整体，重视各脏腑之间的联系，全面整体论治。
“复杂性辨证论治思维”，是相对于一般性辨证论治思维而言的。一般性辨证论治思维指运用常识、常规、常法分析处理临床常见问题的思维方法，而复杂性辨证论治思维是指运用变法思维、动态思维、整体思维等分析临床疑难问题，辨治临床复杂性疾病的一种辨证论治思维方法。复杂性辨证论治思维的主要内容包括变法辨证思维、动态辨证思维、整体性辨证思维等。复杂性辨证论治思维的特点是在辨证思维的原则性、规律性的基础上，充分展现辨证思维的灵活性，不拘泥于简单的常规思维模式。
近年来，中医药事业在新的发展机遇下，取得了可喜成绩，但中医药在发展过程中却面临着中医辨证论治思维日渐弱化和缺失的状况。此外，随着现代环境和疾病谱的巨大变化，复杂性疾病、疑难性疾病、多发性疾病日趋增多。尤其近年来，属于温病范畴中的传染性、流行性疾病的发病率越来越高，发病及诊断呈现出复杂性特点，严重威胁人类生命健康。基于当前中医辨证论治思维日渐缺失和复杂性疾病增多的严峻形势，本文以复杂性辨证论治思维中的整体思维、动态思维、常变思维为切入点，对《温病条辨》诊断中所蕴含的复杂性辨证论治思维进行研究，以期为临床诊断开拓思路。
吴鞠通《温病条辨·凡例》曰：“是书着眼处，全在认证无差。”要做到“认证无差”，即疾病诊断及辨证的准确，要求医者在中医整体观念的指导下，坚持原则性和灵活性相统一的原则，运用复杂性辨证思维，结合辨证理论，对四诊所收集的资料，尤其是各种症状，进行动态观察与综合分析，从错综复杂的临床症状中发现疾病的本质，确定疾病病名及证候。
诊法合参，脉诊为要
疾病是一个复杂的过程，其临床表现变化多端，“四诊”所收集的全面、详实的资料，是临床诊断的主要依据，为保证诊断的准确性，必须强调诊法合参。然而临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重却不同。如《素问·脉要精微论》云：“微妙在脉，不可不察。”吴鞠通曰：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最可凭也”（《增订医医病书》），均强调脉诊在诊断中的重要作用。吴鞠通在辨证识机诊断疾病时，常诊法合参，并以脉诊为要，是整体思维和变法思维运用于临床诊断的具体体现。
《温病条辨·上焦篇》第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”由条文论述可知，吴鞠通在诊断中诊法互参，整体分析，同时又将脉象置于条文首位，足见其对脉诊的重视程度。温病初起，所表现出的“头痛，微恶风寒，身热自汗”等症与太阳伤寒证、太阳中风证类似。但太阳中风证脉浮缓，太阳伤寒证脉浮紧，上焦手太阴肺卫证脉象则为“动数”，“动数者，风火相煽之象”，说明是热证。吴鞠通在此将脉象作为太阴温病卫分证与太阳中风证、太阳伤寒证的重要辨别要点。另外本条自注中曰：“于脉动数、不缓不紧，证有或渴或咳、尺热、午后热甚辨之。”还提示医者在临床诊断过程中不能单凭脉诊妄下结论，还应结合其他诊法所收集的资料，进行整体分析、综合判断，方能明辨病证。
《温病条辨·中焦篇》第1条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”该条望、闻、问、切四诊资料齐备，指出阳明温病的主脉主症，并以脉诊作为诊断阳明经腑证的标准。脉浮洪躁急者，因阳明无形热盛，热邪弥漫，鼓动气血涌越于表，说明邪热尚有外越之势，而无内结，属阳明经证；脉象沉小而有力者，因热盛肠燥，有形热结于里，气机阻滞，气血不通所致，属阳明腑实证。
再如《温病条辨·上焦篇》第37条：“头痛，微恶寒，面赤烦渴，舌白，脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑。”由条文可知，望诊、问诊、切诊三法互参。头痛恶寒症状与伤寒相同，面赤烦渴又似伤寒阳明证，这时脉诊显得更为关键，通过脉濡而数便可诊断为太阴伏暑。
通过以上论述可知，吴鞠通从整体观念出发，通过观察分析疾病的外在征象，借以辨识病证。同时，吴鞠通既重视诊法参用，又以脉诊为要，诊断病证注重规范性和灵活性的统一，通常而达变，体现了诊断的整体思维和变法思维特点。
动态诊察，审度病势
温病病程发展具有明显阶段性，而舌象、脉象常随病程演变而发生变化，因此动态观察舌、脉变化可为诊断病证提供重要依据。吴鞠通常善于动态观察舌苔、舌质、脉象的变化，以辨别疾病的病位、掌握疾病的传变、把握病势的进退、判断病情的轻重预后等，体现了辨证的动态思维特点。
2.1 动态察舌脉，以辨三焦
2.1.1 温病辨舌之动态演变 吴鞠通认为就温热类温病而言，病在上焦，可见舌微黄或舌黄，如《温病条辨·上焦篇》第13条：“太阴病，得之二三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”此条为太阴卫分表邪已解，邪热郁于胸膈气分，但因邪热仍然滞留上焦胸膈，热势不盛而未伤津，故仅见舌苔微黄。再如《温病条辨·上焦篇》第7条：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”综合症状可知，邪已由手太阴肺卫传入手太阴肺系之气分，“舌黄”是热势进一步加重的标志。
热传中焦，可见苔老黄或金黄，甚则黑而起芒刺。如《温病条辨·中焦篇》第1条：“舌苔老黄，甚则黑有芒刺……传至中焦，阳明温病也。”其中舌苔由微黄或黄，变为老黄或黑，甚则起芒刺，提示中焦阳明气分邪热炽盛，津液损伤。
邪热在中焦久羁，必深传下焦，多表现为舌质、舌态的变化，常见舌绛而干、舌绛苔少，舌体可见舌强、舌短、舌萎等，提示邪气进一步深入，热邪耗伤真阴，病情加重。如《温病条辨·下焦篇》第16条：“热邪久羁，吸烁真阴……脉气虚弱，舌绛苔少”或《温病条辨·下焦篇》第18条：“痉厥神昏，舌短”等。综上，舌苔、舌质的动态变化反映了热邪不断深入，津液不断耗损，病情逐渐加重的动态发展过程。
2.1.2 温病辨脉之动态演变 病在上焦手太阴肺卫，多为温热病的初起阶段，其脉可见动数，如《温病条辨·上焦篇》第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大”。脉动数是温病初起，邪犯肺卫之主脉。邪由手太阴肺卫传入手太阴肺系之气分，可见脉浮洪，如《温病条辨·上焦篇》第7条：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”浮主上，洪为热盛，脉浮洪表明热邪盛于上焦肺之气分。若进一步发展，邪热深入营分，可见“寸脉大，舌绛而干”；继续发展，热入血分，可见“脉七八至以上”。
“上焦病不治，则传中焦。”上焦手太阴肺之里热炽盛，可以顺传进入中焦阳明，邪盛正未衰，正邪交争剧烈，为温病的极期。中焦阳明气分证，邪在足阳明胃者，无形热盛，鼓动气血，向表发越，其脉可见脉浮洪躁甚；热结手阳明大肠者，浊热与有形之燥屎相搏结，阻滞气机，气血不通，且邪实正盛，可见脉沉数有力。如《温病条辨·中焦篇》第1条：“脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”
温热类疾病，邪热滞留中焦阳明气分，中焦阳明温病持续不解，势必传入下焦，伤及肝肾之阴，而出现下焦真阴耗损证。如《温病条辨·下焦篇》第1条：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热，面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”其中“身热，面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂”为燥热阴伤之象，但中焦阳明有形热结证与下焦肝肾阴伤证皆可出现上述见症，故仅以症状无法作出诊断，关键要依脉象具体情况而定。若脉象沉实有力，说明兼实，属中焦阳明有形热结证。若“脉虚大，手足心热甚于手足背”为阴虚内热之象，属下焦肝肾阴伤证，为纯虚之证。吴鞠通依脉之动态变化以区分阳明气分邪热之有形无形以及邪居上中下三焦部位之不同。
2.2 动态察舌脉，以明预后
吴鞠通常以舌、脉的动态变化来判断疾病的预后。通过动态观察舌的润燥之象，便可了解津液的损伤及恢复情况，从而对疾病的预后作出判断。如《温病条辨·下焦篇》第2条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生。”此条示温病误表，心阴大伤，治以加减复脉汤，服药后舌面变潮润，说明津液恢复，是生机之象，预后良好。
《温病条辨·上焦篇》第11条：“太阴温病……血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治。”脉一呼一吸七八至以上，即脉数急，象征邪势较甚，血脉动乱已极；面反黑示邪热极盛而正气衰，肺之化源欲绝，预后不良。《温病条辨·中焦篇》第86条：“湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾，古称重证。”针对重证之湿热痢疾，吴鞠通根据脉象所反映的邪正消长变化来判断疾病的预后，提出“脉小弱者易治，脉实大数者难治”。脉象小弱为邪减之象，故预后较好而易治；脉实大而数系邪重之象，故预后较差而难治。
辨脉主病，阐常述变
《景岳全书·脉神章·真辨》曰：“浮虽属表，而凡阴虚血少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可以概言表；沉虽属里，而凡外邪初感之深者，寒束皮毛，脉不能达，其必沉紧，是沉不可以概言里……”《素问·至真要大论》有“脉从而病反”，皆阐明了脉象主病的复杂性，故在诊断中针对脉象的变化不可拘泥于脉象主病之常，而应做到灵活变通，方可诊断明确。正如《脉理求真·卷一·新著脉法心要》曰：“持脉之道，贵乎活泼。若拘泥不通，病难以测。”《温病条辨》中有关脉诊内容的论述常示人临证诊脉常变之理，阐述如下。
3.1 浮脉主病之常变
浮脉一般主表证，此其常也。然《温病条辨》中论述了浮脉亦可主里，此为变。中焦阳明里证可见脉浮，如《温病条辨·中焦篇》第1条：“面目俱赤……传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之……浮洪躁甚，邪气近表。”脉浮而洪乃因里热炽盛，蒸腾气血而涌越于表。由此可知此处脉浮主里证，指邪气尚有外越之势。再如《温病条辨·中焦篇》第2条：“阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。”此处脉浮为阳明无形邪热向外蒸腾于肌表，为热势急迫趋越之象。
下后邪气还表，可见脉浮。如《温病条辨·中焦篇》第13条：“下后无汗脉浮者，银翘汤主之。”攻下后，有形之实邪虽可得解，但在里之无形邪热未能尽解而浮盛于肌表，欲从表出，故脉浮。虽然原文提出“此下后邪气还表之证也”“知不在里而在表”，但与表证之邪在肌表并不相同。究其病机重点仍属气分，只是病邪偏于表，向外而已。由上论述可知，若病邪有向外之势亦可见脉浮，正如《脉简补义》曰：“浮者，病机外出也。”
3.2 数脉主病之常变
数脉多主热证，如李时珍《濒湖脉学》曰：“数脉为阳热可知”或李中梓在《诊家正眼》曰：“数脉主腑，其病为热。”《温病条辨·下焦篇》第22条：“温病脉，法当数。”注中又曰：“温病之脉本数”，温病因感受温邪，具有热象偏重的特点，热邪鼓动气血加速运行，故脉来多数，可见数脉主热证是言其常，如《温病条辨·上焦篇》第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数”及《温病条辨·上焦篇》第54条：“秋感燥气，右脉数大”。
然而《温病条辨》中又有数脉主寒证的论述，此为其变。如《温病条辨·下焦篇》第47条：“秋湿内伏，冬寒外加……脉数有汗，小青龙去麻、辛主之。”本条属表寒内饮之寒饮互搏之证。吴鞠通在注中曰：“以自汗脉数（此因饮邪上冲肺气之数，不可认为火数）”，此处脉数乃因外寒引动内饮，饮邪迫肺所致，而非火热之象。再如《温病条辨·下焦篇》第52条：“暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦反数，舌白滑，或无苔不渴，当脐痛，或胁下痛，椒桂汤主之。”本条属寒湿疝证，脉反数乃因暴感寒湿，正邪交争剧烈所致。正如《景岳全书·脉神章》曰：“暴数者多外邪……一外邪有数脉，凡寒邪外感，脉必暴见紧数。”
此外，脉细数多主阴虚内热之虚证，然而《温病条辨》中亦有实证而见脉细数的论述，此为变。如《温病条辨·下焦篇》第75条：“噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。”本条自注中曰：“此亦噤口痢之实证，而偏于湿热太重者也。脉细数，温热著里之象。”
3.3 牢脉主病之常变
牢脉一般主阴寒积聚病证，此为常。如李延罡在《脉诀汇辨·卷四·二十八脉》曰：“牢脉所主之证，以其在沉分也，故悉属阴寒。”《濒湖脉学》曰：“牢主寒实之病。”然《温病条辨》论述了牢脉亦可主热盛，为牢脉主病之变。如《温病条辨·中焦篇》第17条：“阳明温病，下之不通，其证有五……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”左尺候小肠，因小肠热盛，下移膀胱，膀胱水热互结，气滞不通，故左尺见坚牢之脉。
小结
吴鞠通诊断过程中贯穿应用了丰富的复杂性辨证论治思维方法。复杂性辨证思维中的整体思维要求医者在辨证识病时四诊合参，全面而整体地看待问题，将舌、脉、症状、体征、体质等综合进行分析，但同时明确指出四诊之中要有所侧重，灵活变通；动态思维要求医者动态观察疾病过程中所出现的新情况、新变化，从而作出准确的预测与诊断；变法思维要求医者摆脱思维定势的束缚，因脉象主病具有复杂性，所以临床辨证要突破脉象主病之常的局限，应知常达变，根据实际证候作出正确的诊断。强调知常达变，就是要求中医的临床思维分析要全面，忌偏执；要动态，忌僵死；要联系，忌孤立。