张锡纯治大气下陷方：升陷汤

张锡纯 张锡纯经验汇集 9月26日

升陷汤歌诀

升陷气短不足息，芪柴升麻桔梗知,

健忘陷极气将绝，怔忡脉涩救危急。

     【主治】：胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

　　【组成】：生箭耆六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱

　　【加减】：气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉(去净核)数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼者,宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。

　　【方论】：大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。人之一身,自飞门以至魄门，一气主之。然此气有发生之处,有培养之处,有积贮之处。天一生水,肾脏先成,而肾系命门之中(包肾之膜油,连于脊椎自下上数七节处),有气息息萌动, 此乃乾元资始之气,《内经》所谓“少火生气”也。此气既由少火发生,以徐徐上达,培养于后天水谷之气,而磅礴之势成;绩贮于膺胸空旷之府,而盘据之根固。是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外，司呼吸之枢机,故郑而重之日大气。夫大气者,内气也。呼吸之气,外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒,而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼吸，犹误认为气逆作喘,而降下之,则陷者益陷,凶危立见矣。其时作寒热者,盖胸中大气即上焦阳气,其下陷之时非尽下陷也,亦非一陷而不升也。当其初陷之时阳气郁而不畅则作寒,既陷之后阳气蓄而欲宣则作热,迨阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解;其咽干者,津液不能随气上潮也;其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也;其怔忡者,因心在膈上，原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也;其神昏健忘者,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借也。其证多得之力小任重,或枵腹力作,或病后气力未复,勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极自下陷,种种病因不同,而其脉象之微细迟弱，与胸中之短气,实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，且觉短气者,寒饮结胸也;诊其脉似寒凉,而询之不畏寒凉,惟觉短气者,大气下陷也。且即以短气论,而大气下陷之短气,与寒饮结胸之短气亦自有辨。寒饮结胸短气,似觉有物压之;大气下陷短气,常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之(寒饮结胸详第三卷理饮汤下)。

　　升陷汤以黄耆为主者,因黄耆既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳。

　　肺司呼吸,人之所共知也,而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气,不惟不业医者不知，即医家知者亦鲜,并方书亦罕言及,所以愚初习医时,亦未知有此气。迨临症细心体验,始确知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦无从考证。惟《金匮》水气门，桂枝加黄耆汤下,有“大气一转,其气乃散”语之。后又见喻嘉言《医门法律》谓:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,翰旋其间。”始知胸中所积之气,当名为大气。因忆向读《内经.热论篇》有“大气皆去病日已矣”之语,王氏注大气,为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与喻氏果何所本?且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究,乃知《内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。并其下陷之说,《内经》亦尝言之。煌煌圣言,昭如日星,何数千年著述诸家,不为之大发明耶!

　　今试取《内经》之文释之。《灵枢·五味篇》日：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行荣卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一。故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”愚思肺悬胸中，下无透窍。胸中大气，包举肺外，上原不通于喉，亦并不通于咽，而日出于肺，循喉咽，呼则出，吸则入者，盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸，而肺中之气遂因之出入也。所谓天地之精气常出三入一者，盖谓吸入之气，虽与胸中不相通，实能膈肺膜透过四分之一以养胸中大气，其余三分吐出，即换出脏腑中浑浊之气，此气化之妙用也。然此篇专为五味养人而发，故第言饮食能养胸中大气，而实未发明大气之本源。人未生时，皆由脐呼吸。其胸中原无大气，亦无需乎大气。迨胎气日盛，脐下元气渐充，遂息息上达胸中而为大气。大气渐满，能鼓动肺膜使之呼吸，即脱离母腹，由肺呼吸而通天地之气矣(西人谓肺之呼吸延髓主之，胸中大气实又为延髓之原动力)。

　　至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。《素问·平人气象论》日：“胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”按虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路。而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。是此动脉，当为大气之余波。而日宗气者，是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之日宗气。其络所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。

　　又《灵枢·邪客篇》日：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”观此书经文，则宗气即为大气，不待诠解。且与《五味篇》同为伯高之言，非言出两人，而或有异同。且细审“以贯心脉，而行呼吸”之语，是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说，《内经》虽无明文，而其理实亦寓于《内经》中。《灵枢·五色篇》雷公问日：“人无病卒死，何以知之?”黄帝日：“大气入于脏腑者，不病而卒死。”夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。《经》既统言脏腑，指膈下脏腑可知。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎?大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阈辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。观乎此，则大气之关于人身者，何其重哉!

　　试再以愚所经验者明之。友人赵厚庵丁外艰时，哀毁过甚，忽觉呼吸之气自胸中近喉之处如绳中断。其断之上半，觉出自口鼻，仍悬囟门之上;其下半，则觉渐缩而下，缩至心口，胸中转觉廓然，过心以下，即昏然罔觉矣。时已仆于地，气息全无。旁人代为扶持，俾盘膝坐。片时，觉缩至下焦之气又徐徐上升，升至心口，恍然觉悟。再升至胸，觉囟门所悬之气仍由口鼻入喉，与上升之气相续。其断与续,皆自觉有声,仿佛小爆竹,自此遂呼吸复常后向愚述其事，且问其故。遂历举《内经》所论大气数则告之。厚庵恍然悟曰:“十年疑团,经兄道破矣。予向者诚大气下陷也。”特是其大气既陷而复能升者,因其下元充实,平时不失保养,且正在壮年,生机甚旺也。此事与《内经》参观,胸中大气之功用不昭然共见哉!今并将愚生平治验大气下陷之案择其紧要者,列十余则于下,以备参观。

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　　有兄弟二人，其兄年近六旬,弟五十余。冬日畏寒,共处一小室中,炽其煤火,复严其户牖。至春初,二人皆觉胸中满闷，呼吸短气。盖因户牖不通外气,屋中氧气全被煤火着尽，胸中大气既乏氧气之助,又兼受碳气之伤,日久必然虚陷,所以呼吸短气也。因自觉满闷，医者不知病因，竟投以开破之药。迨开破益觉满闷,转以为药力未到,而益开破之。数剂之后,其兄因误治，竞至不起。其弟服药亦增剧而犹可支持,遂延愚诊视。其脉微弱而迟,右部尤甚,自言心中发凉,小腹下坠作疼,呼吸甚觉努力。知其胸中大气下陷已剧，遂投以升陷汤,升麻改用二钱,去知母,加干姜三钱。两剂,少腹即不下坠,呼吸亦顺。将方中升麻、柴胡、桔梗皆改用一钱,连服数剂而愈。其处塾中教员黄鑫生,沧州博雅士也。闻愚论大气下陷之理,以为闻所未闻。遂将所用之方,录十余纸,详加诠解，遍寄其处之业医者。或日:室中有炉火,亦冬日卫生之道,据此案观之,炉火不可令旺乎?答日:非也。按化学之理,炉火旺,则所出之气为氧二分碳一分, 于人无损。若不旺,则所出之气为碳氧参半，转有损于人。是屋中炉火之热,固不可过度,然不可不旺也。特是火非氧气不着,人之呼吸亦须臾不能离氧气。惟户牖能通外气,俾屋中之氧气足供炉火与人呼吸之用而有余,人处其间始能无病。不但此也,西人讲卫生者,恒移置病人于空气最佳之处。且细审其地点之空气,俾与所受之病,各有所宜,则病人居之,自易调治。吾中华卫生之道不讲,一有疾病,恐体弱不能禁风,必先致慎户牖。稍冷更炽其炉火,厚其帷幕。遇有急证，险症、眷属戚友，更多卫侍看护。致令一室之中，皆碳气熏蒸,无病者且将有病,有病者何以能愈?是以愚生平临证，见病人之室安置失宜,必恳切告之。至无论有病无病,睡时喜以被蒙头,尤非所宜。试观中碳气者，其人恒昏不知人,气息欲无，急移置当风之处,得呼吸新鲜之空气,即渐苏醒,不可悟卫生之理乎!

　　一人， 年二十余。因力田劳苦过度,致胸中大气下陷。四肢懒动,饮食减少，自言胸中满闷。其实非满闷,乃短气也。粗人不善述病情,往往如此。医者不能自审病因，投以开胸理气之剂,服后增重。又改用半补半破之剂,两剂后,病又见重。又延他医,投以桔梗、当归、木香各数钱,病大见愈,盖全赖桔梗升提气分之力也。医者不知病愈之由,再服时,竟将桔梗易为苏梗,升降异性，病骤反复。自此不敢服药,迟延二十余日,病势垂危,喘不能卧，昼夜倚壁而坐,假寐片时,气息即停,心下突然胀起,急呼醒之,连连喘息数口,始觉气息稍续,倦极偶卧片时,觉腹中重千斤,不能转侧,且不敢仰卧。延愚诊视,其脉乍有乍无,寸、关、尺三部,或一部独见,或两部同见,又皆一再动而止,此病之危已至极点。因确知其为大气下陷。遂放胆投以生箭耆一两，柴胡、升麻、萸肉(去净核)各二钱。煎服片时,腹中大响一阵，有似昏愦苏息，须臾恍然醒悟,自此呼吸复常,可以安卧,转侧轻松。其六脉皆见,仍有雀啄之象。自言百病皆除,惟觉胸中烦热。遂将方中升麻、柴胡皆改用钱半，又加知母、玄参各六钱，服后脉遂复常,惟左关参伍不调,知其气分之根柢犹未实也。遂改用野台参一两,玄参、天冬、麦冬(带心)各三钱,两剂全愈。

　　或问:喘者皆系气上逆而不能下达。此证系胸中大气下陷，何以亦作喘乎?答日:人之胸中大气实司肺脏之呼吸,此证因大气下陷过甚,呼吸之机关将停,遂勉强鼓舞肺脏,努力呼吸以自救,其迫促之形有似乎喘,而实与气逆之喘有天渊之分。观此证假寐之时,肺脏不能努力呼吸,气息即无,其病情可想也。设以治气逆作喘者治此证，以治此证之喘者治气逆作喘,皆凶危立见。临证者当细审之。

　　按:大气下陷之甚者,其努力呼吸,迫促异常之状,与喘之剧者,几无以辨。然喘证无论内伤外感,其剧者必然肩息(《内经》谓喘而肩动者为肩息);大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩息。盖肩息者,因喘者之吸气难;不肩息者,因大气下陷者之呼气难也。欲辨此证，可作呼气难与吸气难之状，以默自体验,临证自无差谬。又喘者之脉多数,或有浮滑之象,或尺弱寸强;大气下陷之脉,皆与此成反比例,尤其明征也。

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　　一人，年四十八，素有喘病,薄受外感即发,每岁反复二三次。医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧,大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂,分毫无效。延愚诊视,其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气,故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡,不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参大滋真阴之品,大剂煎汤,送服人参小块(人参用块之理详第一卷十全育真汤下)二钱。连服三剂,喘虽见轻,仍不能止。复诊视时,见令人为其捶背,言背常发紧,捶之则稍轻,呼吸亦稍舒畅。此时,其脉已不数,仍然沉濡。因细询此次反复之由,言曾努力搬运重物,当时即觉气分不舒,迟二三日遂发喘。乃恍悟,此证因阴虚不能纳气,故难于吸;因用力太过,大气下陷，故难于呼。其呼吸皆须努力,故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之,止治其病因之半,是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤,方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用,以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍,再加玄参四钱,连服数剂全愈。

　　按:此证虽大气下陷,而初则实兼不纳气也。升麻、柴胡、桔梗虽能升气,实与不纳气之证有碍,用之恐其证仍反复。惟桂枝性本条达，能引脏腑之真气上行,而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤用之以治短气,取其能升真气也。桂枝加桂汤用之以治奔豚，取其能降逆气也。且治咳逆上气吐吸(喘也),《本经》原有明文。既善升陷,又善降逆,用于此证之中,固有一无二之良药也。

　　或问:桂枝一物耳,何以既能升陷,又能降逆?答日:其能升陷者,以其为树之枝,原在上,桂之枝又直上而不下垂,且色赤属火,而性又温也;其能降逆者,以其味辛,且华于秋,得金气而善平肝木,凡逆气之缘肝而上者(逆气上升者多由于肝),桂枝皆能镇之。大抵最良之药,其妙用恒令人不测。拙拟参赭镇气汤,有单用桂枝治一奇病之案。且详论药性之妙用，可以参观。

　　一人，年二十余，动则作喘,时或咳嗽。医治数年,病转增剧,皆以为劳疾不可治。其脉非微细,而指下若不觉其动。知其大气下陷,不能鼓脉外出,以成起伏之势也。投以升陷汤,加人参、天冬各三钱,连服数剂而愈。其父喜曰:“族人向有患此证者，四年而亡。今此子病已三年,得遇先生而愈,是果何处得此神方,而能挽回人命也?”因其病久，俾于原方中减去升麻,为末炼蜜作丸药,徐服月余,以善其后。

　　一人，年二十四，胸中满闷,昼夜咳嗽,其咳嗽时,胁下疼甚。诊其脉象和平，重按微弦无力。因其胁疼,又兼胸满,疑其气分不舒,少投以理气之药;为其脉稍弱,又以黄耆佐之，而咳嗽与满闷益甚,又兼言语声颤动。乃细问病因,知其素稼穑,因感冒懒食,犹枵腹力作,以致如此。据此病因,且又服理气之药不受,其为大气下陷无疑。遂投以升陷汤四剂,其病脱然。

　　按:此证之形状似甚难辨,因初次未细诘问,致用药少有差错,犹幸迷途未远即能醒悟,而病亦旋愈。由斯观之,临证者甚勿自矜明察,而不屑琐琐细问也。

　　一人,年四十许，失音半载,渐觉咽喉发紫,且常溃烂,畏风恶寒,冬日所着衣服至孟夏犹未换。饮食减少，浸成虚劳。多方治疗,病转增剧。诊其脉,两寸微弱,毫无轩起之象,知其胸中大气下陷也。投以升陷汤,加玄参四钱,两剂咽喉即不发紧。遂减去升麻,又连服十余剂,诸病皆愈。

　　一人,年四十许，每岁吐血二三次,如此四年,似有一年甚于一年之势。其平素常常咳嗽，痰涎壅滞,动则作喘,且觉短气。其脉沉迟微弱,右部尤甚。知其病源系大气下陷,投以升陷汤,加龙骨、牡蛎(皆不用煅)、生地黄各六钱,又将方中知母改用五钱,连服三剂,诸病皆愈。遂减去升麻,又服数剂以善其后。

　　或问:吐血之证,多由于逆气上干而血随气升。此证既大气下陷,当有便血、溺血之证,何以竟吐血乎?答日:此证因大气陷后,肺失其养,劳嗽不已，以致血因嗽甚而吐出也。究之胸中大气与上逆之气原迥异。夫大气为诸气之纲领,大气陷后,诸气无所统摄,或更易于上干。且更有逆气上干过甚,排挤胸中大气下陷者(案详第二卷参赭镇气汤下)。至便血、溺血之证，由于大气下陷者诚有之,在妇女更有因之血崩者(案详第八卷固冲汤下)。又转有因大气下陷而经血倒行,吐血、衄血者(案详第八卷加味麦门冬汤下)。是知大气既陷，诸经之气无所统摄,而或上或下错乱妄行,有不能一律论者。

　　或问:龙骨、牡蛎为收涩之品,大气陷者宜升提,不宜收涩。今方中重用二药皆至六钱,独不虑其收涩之性,有碍大气之升乎?

　　答曰:龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气,恐血随升气之药复妄动,于升陷汤中加此二药,所以兼顾其血也。且大气下陷后,虑其耗散,有龙骨、牡蛎以收敛之，转能辅升陷汤之所不逮。况龙骨善化瘀血(《本经》主癥瘕),牡蛎善消坚结(观其治瘰疬可知),二药并用,能使血之未离经者永安其宅，血之已离经者尽化其滞。加于升陷汤中,以治气陷兼吐血之证,非至稳善之妙药乎!

　　按:吐血证最忌升麻，此证兼吐血,服升陷汤时,未将升麻减去者,因所加之龙骨、牡蛎原可监制之，而服药之时,吐血之证,犹未反复也。若恐升麻有碍血证时，亦可减去之,多加柴胡一钱。

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　　一人,年四十余，小便不利,周身漫肿,自腰以下,其肿尤甚。上焦痰涎杜塞，剧时几不能息。咳嗽痰中带血,小便亦有血色。迁延半载,屡次延医服药,病转增剧。其脉滑而有力,疑是湿热壅滞,询之果心中发热。遂重用滑石、白芍以渗湿清热,佐以柴胡、乳香、没药以宣通气化。为其病久,不任疏通,每剂药加生山药两许，以固气滋阴。又用药汁,送服三七末二钱，以清其血分。数剂热退血减,痰涎亦少而小便仍不利。偶于诊脉时，见其由卧起坐,因稍费力,连连喘息十余口,呼吸始顺。且其脉从前虽然滑实,究在沉分。此时因火退,滑实既减,且有濡象。恍悟,此证确系大气下陷。遂投以升陷汤,知母改用六钱，又加玄参五钱,木通二钱,一剂小便即利。又服数剂，诸病痊愈。

　　一人,年四十七，咳嗽短气,大汗如洗，昼夜不止，心中怔忡,病势危急。遣人询方,俾先用山萸肉(去净核)二两煎服,以止其汗。翌日迎愚诊视,其脉微弱欲无，呼吸略似迫促。自言大汗虽止，而仍有出汗之时,怔忡见轻,仍觉短气。知其确系大气下陷,遂投以升陷汤,为其有汗,加龙骨、牡蛎(皆不用煅)各五钱,三剂而愈。

　　一人,年二十，卧病两月不愈,精神昏愦，肢体酸懒,亦不觉有所苦。屡次延医诊视,莫审病情，用药亦无效。一日忽然不能喘息，张口呼气外出,而气不上达,其气蓄极之时，肛门突出,约二十呼吸之顷,气息方通。一昼夜之间，如此者八九次。诊其脉,关前微弱不起,知其大气下陷,不能司肺脏呼吸之枢纽也。遂投以人参一两,柴胡三钱,知母二钱，一剂而呼吸顺。又将柴胡改用二钱,知母改用四钱,再服数剂，宿病亦愈。

　　按:此证卧病数月,气分亏损太甚,故以人参代黄芪。且此时系初次治大气下陷证,升陷汤方，犹未拟出也。

　　又按:此证初得时,当系大气下陷,特其下陷未剧,故呼吸之间不觉耳。人参、黄芪皆补气兼能升气者也,然人参补气之力胜于黄芪;黄芪升气之力胜于人参。故大气陷,而气分之根柢犹未伤者，当用黄芪;大气陷而气分之根柢兼伤损者,当用人参。是以气分虚极下陷者,升陷汤方后,曾注明酌加人参数钱也。

　　一妇人,年二十余，动则自汗,胸胁满闷,心中怔忡。其脉沉迟微弱,右部尤甚。为其脉弱，疑是心肺阳虛,而询之不觉寒凉，知其为大气下陷也。其家适有预购黄芪一包,且证兼自汗,升、柴亦不宜用,遂单用生黄芪一两煎汤,服后诸病皆愈。有习医者董生捷亭在座,疑而问日:“《本经》黄芪原主大风,有透表之力,生用则透表之力益大,与自汗证不宜。其性升而能补,有澎涨之力，与满闷证不宜。今单用生黄芪两许，而两证皆愈,并怔仲亦愈,其义何居?"答日:“黄芪诚有透表之力,故气虚不能逐邪外出者,用于发表药中即能得汗。若其阳强阴虚者,误用之,则大汗如雨,不可遏抑。惟胸中大气下陷,致外卫之气无所统摄,而自汗者,投以黄芪则其效如神。至于证兼满闷,而亦用之者,确知其为大气下陷,呼吸不利而作闷,非气郁而作闷也。至于心与肺同悬胸中,皆大气之所包举,大气升则心有所依，故怔忡自止也。”董生闻之,欣喜异常日:“先生真我师也。”继加桔梗二钱,知母三钱,又服两剂，以善其后。

　　一妇人,因临盆努力过甚,产后数日，胁下作疼,又十余日,更发寒热。其翁知医,投以生化汤两剂,病大见愈。迟数日,寒热又作。遂延他医调治,以为产后瘀血为恙,又兼受寒。于活血化瘀药中,重加干姜。数剂后,寒热益甚,连连饮水,不能解渴。时当仲夏,身热如炙，又复严裹浓被,略以展动，即觉冷气侵肤。后愚诊视,左脉沉细欲无,右脉沉紧,皆有数象。知其大气下陷,又为热药所伤也。其从前服生化汤觉轻者,全得芎藭升提之力也。治以升陷汤,将方中知母改用八钱,又加玄参六钱，一剂而寒热已,亦不作渴。从前两日不食,至此遂能饮食。惟胁下微疼，继服拙拟理郁升陷汤(在后),二剂痊愈。

　　按:产后虽有实热,若非寒温外感之热,忌用知母,而不忌用玄参,以玄参原为治产乳之药，《本经》有明文也。此证虽得之产后,时已逾月,故敢放胆重用知母。

　　或问:紧为受寒之脉,故伤寒麻黄汤证,其脉必紧。此证既为热药所伤,何以其右脉沉紧?答日:脉沉紧者,其脉沉而有力也。夫有力当作洪象,此证因大气下陷，虽内有实热,不能鼓脉作起伏之势,故不为洪而为紧,且为沉紧也。其独见于右部者,以所服干姜之热,胃先受之也。

　　按:脉无起伏为弦,弦而有力,即紧脉也。若但弦,则为寒矣。仲景《平脉篇》谓“双弦者寒,偏弦者饮。”究之饮为稀涎,亦多系因寒而成也。

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　　一妇人,年三十余，得下痿证，两腿痿废,不能屈伸，上半身常常自汗,胸中短气,少腹下坠,小便不利,寝不能寐。延医治疗数月,病势转增。诊其脉细如丝,右手尤甚。知其系胸中大气下陷，欲为疏方。病家疑而问日:“大气下陷之说,从前医者,皆未言及。然病之本源,既为大气下陷,何以有种种诸证乎?”答日:人之大气虽在胸中,实能统摄全身，今因大气下陷,全身无所统摄，肢体遂有废而不举之处，此两腿之所以痿废也。其自汗者,大气既陷,外卫之气亦虚也。其不寐者,大气既陷，神魂无所依附也。小便不利者,三焦之气化,不升则不降,上焦不能如雾，下焦即不能如渎也。至于胸中短气,少腹下坠,又为大气下陷之明症也。遂治以升陷汤,因其自汗,加龙骨、牡蛎(皆不用煅)各五钱,两剂汗止,腿稍能屈伸,诸病亦见愈。继服拙拟理郁升陷汤数剂,两腿渐能着力。然痿废既久，病在筋脉,非旦夕所能脱然。俾用舒筋通脉之品，制作丸药,久久服之,庶能痊愈。

　　一妇人,产后四五日,大汗淋漓， 数日不止,形势危急,气息奄奄,其脉微弱欲无。问其短气乎?心中怔忡且发热乎?病人不能言而颔之。知其大气下陷,不能吸摄卫气,而产后阴分暴虚，又不能维系阳分,故其汗若斯之脱出也。遂用生黄芪六钱,玄参一两,山萸肉(去净核)、生杭芍各五钱,桔梗二钱，一剂汗减,又服两剂，诸病皆愈。从前六七日未大便,至此大便亦通。

　　一妇人,年三十许，胸中满闷,不能饮食。医者纯用开破之药数剂,忽然寒热，脉变为迟。医者见脉迟,又兼寒热,方中加黄芪、桂枝、干姜各数钱,而仍多用破气之药。购药未服，愚应其邻家延请,适至其村,病家求为诊视,其脉迟而且弱。问其呼吸觉短气乎?答日:今于服药数剂后,新添此证。知其胸中大气,因服破气之药下陷。时医者在座,不便另为疏方,遂谓医日:子方中所加之药,极为对证,然此时其胸中大气下陷,破气药分毫不可再用。遂单将所加之黄芪、桂枝、干姜煎服。寒热顿已,呼吸亦觉畅舒。后医者即方略为加减，又服数剂痊愈。

　　一妇人,年二十余，资禀素贏弱,因院中失火，惊恐过甚,遂觉呼吸短气,心中怔忡,食后更觉气不上达,常作太息。其脉近和平,而右部较沉。知其胸中大气,因惊恐下陷,《内经》所谓恐则气陷也。遂投以升陷汤，为心中怔忡,加龙眼肉五钱,连服四剂而愈。

　　一妇人,年二十余。因境多拂郁,常作恼怒,遂觉呼吸短气,咽干作渴,剧时，觉气息将停,努力始能呼吸。其脉左部如常,右部来缓去急,分毫不能鼓指。《内经》谓宗气贯心脉,宗气即大气也。此证盖因常常恼怒,致大气下陷,故不能鼓脉外出，以成波澜也。遂投以升陷汤，为其作渴,将方中知母改用六钱,连服三剂,病愈强半,右脉亦较前有力,遂去升麻,又服数剂痊愈。

　　或问:《内经》谓恐则气陷，前案中已发明之。然《内经》又谓怒则气逆也,何以与此案中之理,相矛盾乎?答日:《内经)所谓怒则气逆者,指肝胆之气而言,非谓胸中大气也。然肝胆之气上逆，上冲大气亦上逆者,故人当怒急之时,恒有头目眩晕，其气呼出不能吸入，移时始能呼吸，此因大气上逆也。有肝胆之气上逆,排挤大气转下陷者,拙拟参赭镇气汤下,有治验之案可考也。况大气原赖谷气养之,其人既常恼怒,纳谷必少,大气即暗受其伤,而易下陷也。

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　　门人高如璧曾治一人,年三十余。因枵腹劳力过度,致大气下陷。寒热往来，常常短气,大汗淋漓,头疼咽干,畏凉嗜睡,迁延日久,不能起床。医者误认为肝气郁结,投以鳖甲、积实、麦芽诸药,病益剧。诊其脉,左寸关尺皆不见,右部脉虽见，而微弱欲无。知其为大气下陷,投以升陷汤,加人参三钱,一剂左脉即见,又将知母改用五钱,连服数剂痊愈。

　　如璧又治一妇人,年三十许。胸中短气,常常出汗,剧时觉气不上达，即昏不知人,移时始苏,睡时恒自惊寤。诊其脉,微弱异常，知其胸中大气下陷甚剧。遂投以升陷汤,知母改用五钱,又加人参、萸肉(去净核)各三钱,连服数剂痊愈。

　　大气下陷之证,不必皆内伤也,外感证亦有之。一人年四十许,于季春得温证，延医调治不愈,留连两旬,病益沉重。后愚诊视,其两日清白无火,竟昏愦不省人事,舌干如磋四,却无舌苔。问之亦不能言语,周身皆凉,其五六呼吸之顷,必长出气一口。其脉左右皆微弱,至数稍迟，此亦胸中大气下陷也。盖大气不达于脑中则神昏,大气不潮于舌本则舌干,神昏舌干,故问之不能言也。其周身皆凉者,大气陷后,不能宣布于营卫也。其五六呼吸之顷,必长出气者,大气陷后.胸中必觉短气，故太息以舒其气也。遂用野台参一两、柴胡二钱,煎汤灌之,一剂见轻,两剂痊愈。

　　按:此证从前原有大热,屡经医者调治,大热已退,精神愈惫。医者诿为不治,病家亦以为气息奄奄,待时而已。乃迟十余日,而病状如故,始转念或可挽回，而迎愚诊视。幸投药不瘥,随手奏效。是知药果对证,诚有活人之功也。

　　又按:此证若不知为大气下陷，见其舌干如斯,但知用熟地、阿胶、枸杞之类滋其津液,其滞泥之性,填塞膺胸，既陷之大气将何由上达乎?愚愿业医者,凡遇气分不舒之证,宜先存一大气下陷理想,以细心体察,倘遇此等证,庶可挽回人命于顷刻也。

　　一人,年三十余。于初夏得温病,医者用凉药清解之，兼用枳实、青皮破气诸品,连服七八剂,谵语不省人事,循衣摸床,周身颤动。再延他医，以为内风已动,辞不治。后愚诊视,其脉五至,浮分微弱,而重按似有力,舌苔微黄,周身肌肤不热，知其温热之邪,随破气之药下陷已深,不能外出也。遂用生石膏二两,知母、野台参各一两,煎汤两茶杯,分二次温服。自午至暮,连进二剂,共服药四次,翌日精神清爽，能进饮食,半日进食五次,犹饥而索食。看护者不敢复与，则周身颤动,复发谵语，疑其病又反复,求再诊视。其脉象大致和平,而浮分仍然微弱。恍悟其胸中大气，因服破气之药下陷,虽用参数次,至此犹未尽复,故亟亟求助于水谷之气，且胃中之气,因大气下陷无所统摄,或至速于下行,而饮食亦因之速下也。遂用野台参两许,佐以麦门冬(带心)三钱、柴胡二钱，煎汤饮下，自此遂愈。

　　或问:子所治大气下陷证,有两日不食者,有饮食减少者。此证亦大气下陷,何以转能多食?答日:事有常变,病亦有常变。王清任《医林改错》载有所治胸中瘀血二案:一则胸不能着物，一则非以物重压其胸不安,皆治以血府逐瘀汤而愈。夫同一胸中瘀血，其病状竞若斯悬殊,故同一大气之下陷也,其脾胃若因大气下陷,而运化之力减者,必然少食;若大气下陷,脾胃之气亦欲陷者,或转至多食。曾治一少妇，忽然饮食甚多，一时觉饥不食,即心中怔忡。医者以为中消证,屡治不效。向愚询方,疑其胸中大气下陷,为开升陷汤方,加龙骨、牡蛎(皆不用煅)各五钱,数剂而愈。盖病因虽同,而病之情状,恒因人之资禀不同,而有变易。斯在临证者,细心体察耳。

　　按:此证与前证,虽皆大气下陷,而实在寒温之余,故方中不用黄芪,而用人参。因寒温之热，最能铄耗津液,人参能补气,兼能生津液,是以《伤寒论》方中,凡气虚者,皆用人参,而不用黄芪也。上所列者,皆大气下陷,治验之案也。然此证为医者误治及失于不治者甚多，略登数则于左,以为炯戒。

　　庚戌秋,在沧州治病,有开药坊者赵姓，忽过访,言有疑事,欲质诸先生。问何疑?日:予妹半月前来归宁,数日间，无病而亡,未知何故?愚日:此必有病,子盖未知耳。渠日:其前一日,觉咽喉发闷,诊其脉沉细,疑其胸有郁气,俾用开气之药一剂,翌日不觉轻重,惟自言不再服药，斯夕即安坐床上而逝。其咽喉中发闷,并不甚剧,故日无病也。愚日:此胸中大气下陷耳。时行使中有治大气下陷诸案,因出示之,且为剖析其理。渠泫然流涕曰,斯诚为药误矣。

　　一人,年三十余。呼吸短气，胸中满闷。医者投以理气之品,似觉稍轻,医者以为药病相投,第二剂,遂放胆开破其气分。晚间服药,至夜如厕，便后遂不能起。看护者,扶持至床上,昏昏似睡,呼之不应,须臾张口呼气外出,若呵欠之状,如斯者日余而亡。后其兄向愚述之，且问此果何病?因历举大气下陷之理告之。其兄连连太息,既自悔择医不慎,又痛恨医者误人,以后不敢轻于延医服药。

　　一农家媪,年五十余。因麦秋农家忙甚,井臼之事皆自任之,渐觉呼吸不利，气息迫促。医者误认为气逆作喘,屡投以纳气降气之药,气息遂大形迫促,其努力呼吸之声,直闻户外。延愚诊视,及至,诊其脉左右皆无，勉为疏方,取药未至而亡，此亦大气下陷也。其气息之迫促,乃肺之呼吸将停,努力呼吸以自救也,医者又复用药,降下其气,斯何异韩昌黎所谓“人落陷阱，不一引手救,反挤之”者乎。愚触目伤心，不觉言之过激，然志在活人,自当深思愚言也。

　　一诸生,年五十六,为学校教员,每讲说后,即觉短气,向愚询方。愚日,此胸中大气,虚而欲陷,为至紧要之证,当多服升补气分之药。彼欲用烧酒炖药,谓朝夕服之甚便。愚日,如此亦可,然必须将药炖浓,多饮且常饮耳。遂为疏方,用生黄芪四两,野台参二两,柴胡、桔梗各八钱，先用黄酒斤许,煎药十余沸,再用烧酒二斤,同贮瓶中,置甑中炖开,每饭前饮之,旬日而愈。后因病愈,置不复饮。隔年,一日步行二里许,自校至家,似有气息迫促之状,不能言语,倏忽而亡。盖其身体素胖,艰于行步,胸中大气,素有欲陷之机,因行动劳苦,而遂下陷，此诚《内经)所谓“大气入于脏腑,不病而猝死”者也。方书有气厥,中气诸名目,大抵皆大气下陷之证,特未窥《内经)之旨,而妄为议论耳。按:《内经》原有“气厥”二字,乃谓气厥逆上行,非后世所谓气厥也。

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　　或问:案中所载大气下陷证,病因及其病状,皆了如指掌矣。然其脉之现象,或见于左部,或见于右部,或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟,而又间有数者,同一大气之下陷也,何以其脉若是不同乎?答日:胸中大气包举肺外,原与肺有密切之关系,肺之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本。其人或肝肾素虚,或服破肝气之药太过,其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见,左脉沉细欲无,左关参伍不调者是也。至其脉多迟,而又间有数者,或因阴分虚损,或兼外感之热,或为热药所伤,乃兼证之现脉,非大气下陷之本脉也。

　　或问:人之胸中上不通咽喉，下有膈膜承之，与膈下脏腑亦不通,此中所积之大气,何以能主持人之全身?答曰:此理易解,如浮针于缸中,隔缸执磁石引之,针即随磁石而动，无他,其气化透达也。胸中大气,虽不与全身相通，实息息与全身相通,其气化之透达,亦犹隔缸之磁石与针也。况人身之经络,原无处不相贯彻乎。且其所以能主持全身者,正赖其与他处不相通耳。设有显然隧道通于他处,其气即不能抟结胸中,又何以主持全身乎。

　　或问:大气下陷者,常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利,而有似发闷耳。然吾见患此证者,其胸中恒满闷异常,不识果何理由?答日:大气之在胸中,犹空气之在瓶中,若用机器将瓶中空气提尽,其瓶之薄脆者,必被外气排挤而破，因内无空气相抵故也。至胸中大气下陷,其胸中空虚,外气必来排挤,不胜其排挤之力，即觉胸中逼窄而满闷。由是观之,仍非真满闷也。若真满闷，则胸多郁气,而可受开破药也矣,何以误服破药,即凶危立见乎。况呼吸不利,原自易觉发闷耳。

　　或问:人之胸中,原多积血。故王清任《医林改错》谓胸中为血府，因制血府逐瘀汤,以治上焦瘀血诸证,今子于胸中,专推重大气,岂胸中之血，于身无关紧要乎?

　　答曰:膻中为气海,《内经)原有明文,膻中即胸中也(膻即膈也，《内经》言膻中有指胸中言者,有指心包言者，以其皆在膈上也),此诚万古不易之圣训也。王氏《医林改错》一书,皆从目力视验而得,但见胸中有形之积血,不见胸中无形之积气,遂敢轻易《内经)气海之名为血府。夫血为气之配,胸中无血,大气将无所留恋,血之所关非不重,究不如大气之斡旋全身,关于人者尤重也。因王氏不知大气，故其书中未尝言及,此诚王氏之遗漏也。愚著斯篇,原以发前人所未发,期吾中华医学渐有进步,恒于前人遗漏之处,喜为补缀之,故于胸中大气三致意焉。不复论及胸中之血者,诚以王氏之书,遍行天下，业医者大抵皆熟悉其说,无庸再为之赘语也。

　　或问:李东垣补中益气汤所治之证,若身热恶寒、心烦懒言,或喘、或渴、或阳虚自汗,子所治大气下陷案中,类皆有之。至其内伤外感之辨,谓内伤则短气不足以息,尤为大气下陷之明征。至其方中所用之药,又与子之升陷汤相似。何以其方名为补中益气,但治中气之虚陷，而不言升补大气乎?答日:大气之名，虽见于《内经》,然(素问》中所言之大气,乃指外感之邪气而言,非胸中之大气也。至《灵枢)所言,虽系胸中大气,而从来读《内经)者,恒目《灵枢》为针经而不甚注意。即王氏注《内经》,亦但注《素问》而不注《灵枢》。后人为其不易索解,则更废而不读。至仲景《伤寒)《金匮)两书,惟《金匮》水气门,有“大气一转其气乃散”之语。他如《难经》《千金》《外台)诸书,并未言及大气。是以东垣于大气下陷证,亦多误认为中气下陷,故方中用白术以健补脾胃,而后来之调补脾胃者,皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时,然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久,或转致大气下陷者,可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。若但大气下陷,而中气不下陷者,白术亦可不用,恐其气分或有郁结,而芪、术并用，易生胀满也。

　　按:补中益气汤所治之喘证,即大气下陷者之努力呼吸也。若果系真喘,桔梗尚不宜用,况升麻乎。愚少时观东垣书,至此心尝疑之,后明大气下陷之理，始觉豁然,而究嫌其立言欠妥。设医者,真以为补中益气汤果能治喘,而于气机上逆之真喘亦用之,岂不足偾事乎?此有关性命之处,临证者尚审辨之。

　　或问:大气与元气孰重?答日:元气者，禀受先天，为胚胎之根基,故道书尊之日“祖气”。大气肇始于先天，而培养于后天,为身体之桢干,故《内经)尊之日“宗气”。有如树上之果,元气乃其树之根也,大气乃其树之身也。根之关于果者至重，身之关于果者亦非轻也。

　　或问:观子所治大气下陷诸验案,人之大气有伤损者，不难为之补助矣。若其元气有所伤损,不知亦有补法否耶?答日:大气伤损可补助者,以其为后天气也,药物饮食及呼吸之空气,皆其补助培养之料也。至元气,乃空中真气之所凝结(友人苏明阳日,道家言真空,余则日空真,因空中有真也,此见道之言可为人身元气之真诠),纯属先天,为太极之朕兆,非后天一切有形迹之物(空气亦是有形迹者)所能补助也。惟深于内典者,常存此无念之正觉(觉不在心,若在心，见则有念矣),若天道之光明下济(《易》日天道下济而光明),勿忘勿助,久之能于空中得真,是为补助元气之正法。愚不敢自命为道中人,何敢妄言哉。