CKD合并高血压诺欣妥全程推荐
目前，中国慢性肾脏病（CKD）患病率为 10.8%，患病总人数达 1.2 亿[1]。高血压是 CKD 患者常见的并发症之一，发生比例可达 80%[2～3]。有研究表明，血压控制情况与 CKD 预后、心血管疾病发生风险密切相关[4～5]。因此，在临床工作中，面对 CKD 合并高血压，如何强效降压以及使患者心肾获益，是临床医生面临的问题。
2021 年 10 月 21 日，中西医结合学会肾脏疾病全体委员会正式开幕，诺欣妥®中国高血压上市专题会在全体委员会中同步召开。中国人民解放军总医院陈香美院士、蔡广研教授以及中西医结合学会肾脏疾病专业委员会全体委员、青年委员共同见证了诺欣妥®中国高血压适应症上市启动仪式。会议上，陈香美院士充分肯定了沙库巴曲缬沙坦的强效降压与心肾双护作用，其应用前景值得期待。
诺欣妥®中国高血压适应症上市启动仪式
在上市专题会中，蔡广研教授以《肾谋远略-慢性肾脏病高血压管理全欣选择》为主题进行了专题分享。会议精华如下——
CKD 高血压患者，不仅要强效降压，还要兼顾肾功能保护
肾脏通过多重机制参与高血压的发生：除了我们常见的由于肾小球滤过率降低等因素引起的容量增加以及激活 SNS（交感神经系统）、激活 RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）这两类血管调控系统之外，肾脏还可以通过其他细胞因子释放如内皮素、前列腺素等来参与高血压的发生[6]。
有研究表明，随着 eGFR 的下降，高血压的发病率和严重程度增加[7]。随着血压升高，CKD 患者心血管疾病发生风险以及肾脏预后风险也有所增加[8]。
因此，2016 中国肾性高血压指南指出，CKD 高血压患者的治疗应注重降压和保护肾脏功能[9]。而且，2021 KDIGO 指南推荐，CKD 患者血压目标需要 < 120 mmHg，以带来额外的心脏保护、生存和认知获益[10]。
沙库巴曲缬沙坦强效降压，为 CKD 高血压患者带来持续获益
目前，强化降压治疗已成为 CKD 患者的降压主流趋势。但是，单一作用靶点的传统降压药物，即使剂量加倍，降压疗效依然有限，而且药物的不良反应风险随之增加[11]。因此，临床上对于 CKD 高血压患者亟需更强效、不良反应风险更低的降压药物，以延缓 CKD 疾病进展。
国内外多项研究报道，沙库巴曲缬沙坦可以快速、强效、持续降压，为 CKD 高血压患者带来显著获益。一项对沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平治疗中国高血压患者的多中心、随机、双盲、平行组、阳性对照研究，纳入 266 例接受 4 周氨氯地平单药治疗后血压未控制的高血压患者。结果显示，沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平治疗高血压患者 8 周，显著提高平均坐位收缩压控制率达 72.3%。而且，显著降低平均动态收缩压 13.1 mmHg、平均动态舒张压 7.7 mmHg 和平均动态脉压 5.3 mmHg（图 1）[12]。
图 1 沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平治疗高血压患者的疗效
一项日本多中心、开放标签的 Ⅲ 期研究，对沙库巴曲缬沙坦在伴肾功能不全高血压患者中的疗效和安全性进行了评估。结果显示，接受沙库巴曲缬沙坦治疗 1 周时，血压快速降低，平均坐位收缩压和平均坐位舒张压分别降低约 15 mmHg 和 5 mmHg；在 8 周的持续治疗过程中，患者的平均坐位收缩压和平均坐位舒张压分别降低约 21 mmHg 和 8 mmHg（图 2）[13]。
图 2 沙库巴曲缬沙坦治疗 1 周和 8 周后患者平均坐位血压自基线的变化
此外，UK HARP-III 研究纳入了 414 例 eGFR 范围在 20～60 mL/min/1.73m2 的 CKD 患者（其中 156 例患者 eGFR < 30，占比 38%），观察沙库巴曲缬沙坦相比厄贝沙坦治疗 CKD 患者的疗效。结果也表明，沙库巴曲缬沙坦治疗 1 年可显著降低中重度 CKD 患者血压 SBP 18 mmHg、DBP 9 mmHg，较厄贝沙坦进一步降低 SBP 5.4 mmHg、DBP 2.1 mmHg[14]。
沙库巴曲缬沙坦降低蛋白尿、延缓 eGFR 下降，全程守护 CKD 患者
沙库巴曲缬沙坦除了具有强效降压优势外，还能显著降低 CKD 患者 uACR 并延缓 eGFR 下降。一项日本多中心、开放标签的Ⅲ期研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗 8 周可明显降低患者 uACR 15%，且对 eGFR 无明显影响（图 3）[13]。
图 3 沙库巴曲缬沙坦对中重度肾功能不全患者 uACR 及 eGFR 的影响
UK HARP-III 研究也显示，沙库巴曲缬沙坦治疗 1 年，可降低 uACR 52%，较厄贝沙坦多降 9%，其延缓 eGFR 下降程度与厄贝沙坦相当。而且，与厄贝沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦平均 NT-proBNP 水平显著下降 18％[14]。
此外，沙库巴曲缬沙坦还可显著降低 CKD 患者的肾脏事件风险。PARADIGM-HF 研究纳入了 8,399 名 HFrEF 患者，其中 2,745 位（33%）患者患有慢性肾脏病。对 CKD 亚组人群进行分析，评估沙库巴曲缬沙坦与依那普利治疗对 CKD 患者肾功能和心、肾结局的影响。结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组的预设肾病复合终点、eGFR 降低 ≥ 50% 和 ESRD 的发生风险，分别降低 37%、25% 和 50%（图 4）[15]。
图 4 沙库巴曲缬沙坦降低 CKD 患者的肾脏事件风险
此外，一项纳入了 932 例中国台湾 HFrEF 患者的真实世界研究，评估 HFrEF 患者除心衰标准治疗外，接受沙库巴曲缬沙坦治疗较未接受该药物治疗的患者疗效。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦可使伴有 HFrEF 的 CKD 4~5 期患者的主要心血管事件风险降低 28%（图 5）[16]。
图 5 沙库巴曲缬沙坦较标准药物治疗对合并 CKD 患者的心血管事件风险的影响
而且，对于心肾综合征患者，沙库巴曲缬沙坦得到 2019 KIDGO 指南 / 2020《血液净化标准操作规程》（征求意见稿）推荐。在 2019 KDIGO 会议共识中，沙库巴曲缬沙坦被列为治疗 HFrEF 合并 CKD 的基石药物，并被认为可用于合并 HFrEF 的血液透析患者[17]。2020《血液净化标准操作规程》（征求意见稿）首次加入沙库巴曲缬沙坦作为血液透析患者心衰治疗的推荐药物，同时强调了沙库巴曲缬沙坦治疗可带来降压、改善心肌重构和改善心衰等多重获益[18]。
专家寄语
陈香美 医学博士、主任医师、教授，博士生导师，中国工程院院士
解放军肾脏病研究所所长暨重点实验室主任、解放军总医院肾病专科医院院长
⬛ 中国中西医结合学会会长
⬛ 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会主任委员
⬛ 中国医师协会肾脏内科医师分会会长
⬛ 《中华肾脏病杂志》总编辑
⬛ 国家药品评审专家
⬛ 专家
⬛ 「973」衰老项目首席科学家
⬛ 国家自然科学基金「创新研究群体」学术带头人
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我国有多达 1.2 亿 CKD 患者且合并高血压的比例高，但高血压控制率仅为 30% 左右。CKD 患者面临更高的心血管疾病患病和死亡风险的同时，还可能累及多个系统脏器、引起多种并发症。
沙库巴曲缬沙坦继 2017 年心衰适应证上市后，2021 年又成功获批高血压适应证，打破了 10 年来高血压治疗领域无新药的困境，这对全中国肾内科的高血压管理有着里程碑式的意义，其标志着目前 CKD 合并高血压的治疗理念已经从单纯降压跨入心肾事件链全程获益的时代。
蔡广研 主任医师，教授，博士生导师
解放军总医院肾脏病医学部主任、全军肾脏病研究所副所长
⬛ 中华肾脏病学会 候任主任委员
⬛ 中国肾脏内科医师协会 副会长兼总干事长
⬛ 解放军肾脏病学专业委员会 主任委员
⬛ 北京肾脏病学会 候任主任委员
⬛ APCN 学术委员会急性肾损伤专题 共同主席
⬛ 国家重点研发计划项目首席科学家
⬛ 中央军委保健会诊专家
⬛ 获求是杰出青年奖、中国青年科技奖，国家有突出贡献中青年专家。享受国务院政府特殊津贴。
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除了强效、平稳降压之外，沙库巴曲缬沙坦对于早期 CKD 患者可以降低蛋白尿，晚期 CKD 患者延缓 eGFR 下降，实现了对 CKD 患者从 1 期到 5 期的全程覆盖。
多项国内外研究已经证实，沙库巴曲缬沙坦的降压与心肾保护作用显著优于传统的 ACEI/ARB 类药物，而且肌酐升高与高钾血症的风险更低。目前，越来越多的中国指南已将沙库巴曲缬沙坦加入一线推荐行列，未来期待沙库巴曲缬沙坦能够造福更多 CKD 合并高血压的患者。
内容策划：马腾
内容审核：徐超
参考文献
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[18]. 血液净化标准操作规程.2020版.(征求意见稿).