心肌桥会引起心绞痛吗？ 36岁的李先生在...

心肌桥会引起心绞痛吗？
　
36岁的李先生在一家大公司从事IT工作，业务上是个中层管理干部，近年来工作繁忙，压力特别大，好在他不抽烟也没有心脑血管事件的家族史，本人每年体检无无高血压，血脂和血糖都在正常范围。但近几个月来，经常在晚间或休息时，胸部有闷痛不适的感觉，前几个月有个同事因心肌梗塞抢救无效而突然死亡死亡，此后在常会对自己的“心脏症状”产生了一种对心脏病猝死的恐惧感，因为上有老下有小，家庭生活和谐，爱人担任财务总监，两人年收入几百万经济条件很好。

两个月前的一 个晚上因为自觉胸部不适伴有轻度的闷痛感，于是拿出家里备用的麝香保心丸含服，但胸闷症状仍没能解除。心里产生对心肌梗塞的强烈恐惧感无形中想通过深呼吸来缓解“缺氧”症状，谁知半小时后，产生头晕，口唇和手指发麻胸部的不适症状更加明显，产生一种可怕的濒死感，迫切想去医院“抢救”（心源性惊恐发作）家人开车送到某三甲医院的胸痛门诊就诊。医生问了病史做了心电图，心肌酶等检查均未发现明显异常，于是让他做一个CT冠状动脉造影，冠脉无狭窄但确发现左前降支中段有表浅的心肌桥（即本应环繞着心脏外膜行走的冠状动脉由于先天性发育的变异，某支的某段冠状动脉长到心肌里面，后再穿出来心肌像桥一样复蓋在这一段冠脉上面像桥面）。医生说你胸闷痛可能与心肌桥有关系。

如果说先天性生来就有的心肌桥，如果因为桥下冠脉在心肌收缩时受到压迫而引起心肌血流量明显减少而发生缺血性心绞痛，那么这种心绞痛应该在婴幼儿、儿童、青少年时代早就发生了。一般心肌桥长度4-30mm，最短的仅有0.3-2.8mm。

其实心肌桥是否会引起心绞痛的关键问题是：
心肌桥内的冠状动脉是否有明显的动脉粥样硬化而形成大量的粥样斑块导致血管腔严重狹窄。如果桥下冠脉没有明显的狭窄是不可能产生心绞痛的。

那么心肌桥下的冠脉血管受到上面心肌收缩时产生的压力是否会引起该血管的血流通畅？
在正常的情况下，因为心脏收缩时明显压迫冠状动脉并将血流输送到冠脉内，因此收缩期进入冠脉的血流仅占15%。
而心脏舒张期冠状动脉松弛了，使大量的血液涌入冠状动脉提供了85%的血流，因此冠状动脉内血流的灌注量主要是依靠心脏的舒张期。只有在心脏收缩时才能把冠状动脉内的血液输送到心肌。故不少医生对心肌桥可以产生心绞痛的错误的讲法都是因为对上述知识缺乏认识。

冠状动脉在心脏行走的变异发生率非常，高综合评估资料来看在尸体解剖时发现心脏内有心肌桥的比例达40%-80%。而在做冠状动脉造影时发现心肌桥約有0.5%-16%， 为什么有这么大的差异呢？这个差异引起了广泛的责疑，有人分析因为造影剂只有在心肌收缩时才能显示部分心肌桥，而心脏收缩期进入冠状动脉的血流（包括造影剂）仅占15%，当然造影剂量的明显减少导致心肌桥被发现的比例显著低于尸解发现的比例。可见心肌桥这种先天性发育形成的变异广泛存在于人类中。

心肌桥本来就是一段走到心肌下的冠状动脉，因此在多种动脉粥样硬化的危险因素作用下，同样可以形成斑块和不同程度的狭窄，而心脏每天收缩10万次左右，心脏收缩时所产生的巨大的压力下并没有导致心肌桥内的斑块破裂，所以斑块并不是那么容易破裂的，而不良的情绪可以导致交感兴奋，使血液中分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素是极有可能引起冠状动脉痉挛产生的绞毛巾一样的剪切力，这可能是斑块破裂最主要的诱因。

李先生在工作压力等因素下，原来有时就有晚间胸闷不适，得知同事心梗后猝死加重了对冠心病可能产生心梗的恐惧感，实属情理之中。他没有三高，抽烟等动脉粥样硬化的危险因素，而且冠脉造影后并未发现有冠脉狭窄而仅有心肌桥，心肌桥是否会发生心肌缺血引起胸闷胸痛？没有心肌桥内冠状动脉严重狹窄是不可能产生心绞痛的。那么李先生出现的胸闷症状又是怎么发生的？

答案有二种可能：
1.由于工作紧张压力重，如果李先生属于性格急噪、爭强好胜那种交感兴奋类型的人，在情绪因素作用下血液中儿茶酚胺水平升高可以引起动脉收缩甚至痉挛，包括冠状动脉。但这种情况应该发生在工作紧张压力超重的白天，而不是休息时的晚上。
其次假设冠脉痉挛反复出现晚上胸闷痛往往属于急性冠脉综合征中的不稳定性心绞痛。

2.左侧第三胸肋关节劳损压迫胸部体表神经末梢，可在安静、休息时反复出现不同程度的胸闷、胸痛；尤其当患者把症状和心绞痛联系起来，疼痛的惑值会明显下降使闷痛感更明显。

心内科医生绝不会把胸闷胸痛本属于外科的症状联系起来，因此为什么越来越多的有胸闷胸痛症状的患者做CT冠脉造影会有如此高的阴性率。

检查方法患者自已都可以做：用右手姆指尖稍加压移动推压左侧第三胸肋关节处：左乳上方3-5公分，胸骨中线左侧2-4公分处与其他部位显著不同的敏感压痛点。

解释清楚后，经局部治疗李先生胸痛再未发生过。

2021.10.27