胰腺清创术后一周,患者腹腔出血 1000 mL......

病例资料
患者女,49 岁,因「腹痛不适 2 月余」入院。
患者 2 月前无明显诱因下出现腹部疼痛不适,当地医院诊断为急性胰腺炎,保守治疗 20 余天出院。1 月前患者胰腺炎再发,伴有发热、畏寒,体温最高 39.4℃,转我院急诊,急诊 CT 示:急性坏死性胰腺炎考虑。胆囊多发结石,胆囊炎。门诊拟「重症胰腺炎」收住。
既往史 2015 年在上海第 9 医院因烫伤植皮术,个人史、既往史、婚育史、家族史无殊。
入院查体:神清,精神可,脸部及全身多处烫伤植皮后,皮肤巩膜无黄染,双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜未及病理性杂音,全腹稍膨隆,中上腹部压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及。腹部穿刺引流管在位。
实验室检查:血常规 WBC 7.2 *10E9/L、N 81.6%、 HB 91 g/L,PLT 317 *10E12/L 肿标 Ca125 75.6U/L,生化、凝血功能等无明显异常。
2020-9-2 复查 CT:急性坏死性胰腺炎治疗后复查,对照 2020.08.06 CT 大致相仿。胆囊多发结石,胆囊炎。盆腔少量积液,较前有吸收。
手术情况
2020-09-07 在全麻下行「腹腔镜胆囊切除 坏死性胰腺炎清创引流术」,
术中探查见:腹腔内稍粘连,胆囊大小正常,约 8*3*2 cm,胆囊三角解剖结构尚清晰,游离胆囊管后,予 Hemlock 夹夹闭三道后,离断;分离胆囊动脉,予 Hemlock 夹夹闭三道后离断;
打开胃结肠韧带后探查可见胰头前方坏死脓腔,吸引器配合 CC 钳合取出大量坏死胰腺组织和脓液,术中予大量生理盐水冲洗脓腔,见坏死组织清除满意后,留置胰头引流管 2 根,胆囊窝引流管 1 根。
手术过程顺利,术中无并发症,术后安返病房。
术后治疗
术后恢复顺利,术后腹腔引流液 100-200 mL/d,陈旧血性。
2020-9-11 凌晨 5:08 患者突诉腹胀明显,引流管周边渗血较多,引流管内引流出少量较鲜血性液体。
患者心率 90-100bpm,血压 80-90/50-60 mmHg。床边 B 超示: 中下腹肠间隙均可探及游离液性暗区,较深约 2.4 cm,盆腔探及游离液性暗区,前后径约 3.4 cm,右结肠旁沟探及管状回声,内透声佳。
血常规:2020-09-11 查血常规(五分类):白细胞计数 16.5×10E9/L,血红蛋白 62 g/L。
2020-09-11 增强 CT:胰腺炎术后改变,胰周少许包裹性积液,腹盆腔积液,两侧结肠旁沟区及前腹壁下积血。胃壁及部分系膜网膜水肿。
遂急诊行「剖腹探查止血术」,术中探查见腹腔内大量积血和血凝块,量共约 1000 ml,胰头脓腔内血块积聚,取出血块见脓腔内侧壁肠系膜小动脉活动性出血,予以 4-0 proline 线缝扎止血妥,取尽腹腔内血块,冲洗腹腔,原各引流管保持通畅,逐层关腹。
2020-09-21 增强 CT:胰腺炎术后改变,胰周渗出、少许积血及包裹性积液,腹盆腔积液,胃壁及部分系膜网膜水肿。对比 2020-09-12CT 胰周积液,腹腔积液及积血吸收好转。
目前患者持续双套管 1500 ml 冲洗,生命体征平稳。
文献进展
胰腺炎外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状,如消化道梗阻、胆道梗阻等,以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。
胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。
手术治疗类型
  • B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流(PCD)
  • 内镜
  • 微创手术
  • 开放手术
2010 年新英格兰医学杂志报道了一项多中心随机对照研究,结果显示采用微创 step up approach(创伤递升式分阶段)模式治疗坏死性胰腺炎的优势,其精髓为 3D 原则
Dalay:外科干预时机应该尽量延迟至 SAP 发病 4 周以后。
Drain:干预方式首选引流。
Debride:若引流效果不佳,则升级为坏死组织清除术。
感染性坏死胰腺炎,经内镜胰腺清创与手术清创效果类似,但前者减少术后炎症反应。
具体治疗措施

胰周液体积聚、感染性坏死引流可选 CT、超声引导下的经皮引流术,也可选择超声内镜引导下的经胃、十二指肠引流术。应避免损伤重要结构如肠管、血管等,并且选择距离引流病灶最短路径。
当引流量 <10 ml/24 h,复查 CT 确定腔隙减少、消失、无胰瘘时可拔管。有胰管离断综合征的患者有假性囊肿复发倾向,可延长其胰管支架留置时间。(中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019, 沈阳)[J]. 中华胰腺病杂志, 2019, 19(5):321-331.)
一项综述,纳入 8 项关于急性胰腺炎或急性坏死性胰腺炎患者开放手术的临床研究。结果显示术后的主要并发症胰瘘、肠瘘和大出血,发生率较高。
急性胰腺炎手术主要并发症发生率
总    结
  • 胰腺坏死清创术强调「Step up」原则,手术指征为感染性胰腺坏死和症状性无菌性坏死,手术死亡率为 4%-25%。
  • 出血是胰腺清创术后需要早期再次探查的最常见指征,术后出血率为 7-50%。
  • 术后早期出血通常是由胰周动脉或静脉的撕裂伤或撕脱伤导致。
  • 术后晚期出血通常是由于腹膜后假动脉瘤破裂,血液可进入游离腹腔或通过术中放置的引流管流出。
  • 治疗方法取决于患者的血流动力学是否稳定:不稳定---紧急手术、稳定---DSA
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