胰腺清创术后一周，患者腹腔出血 1000 mL......

病例资料
患者女，49 岁，因「腹痛不适 2 月余」入院。
患者 2 月前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，当地医院诊断为急性胰腺炎，保守治疗 20 余天出院。1 月前患者胰腺炎再发，伴有发热、畏寒，体温最高 39.4℃，转我院急诊，急诊 CT 示：急性坏死性胰腺炎考虑。胆囊多发结石，胆囊炎。门诊拟「重症胰腺炎」收住。
既往史 2015 年在上海第 9 医院因烫伤植皮术，个人史、既往史、婚育史、家族史无殊。
入院查体：神清，精神可，脸部及全身多处烫伤植皮后，皮肤巩膜无黄染，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，全腹稍膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及。腹部穿刺引流管在位。
实验室检查：血常规 WBC 7.2 *10E9/L、N 81.6%、 HB 91 g/L，PLT 317 *10E12/L 肿标 Ca125 75.6U/L，生化、凝血功能等无明显异常。
2020-9-2 复查 CT：急性坏死性胰腺炎治疗后复查，对照 2020.08.06 CT 大致相仿。胆囊多发结石，胆囊炎。盆腔少量积液，较前有吸收。
手术情况
2020-09-07 在全麻下行「腹腔镜胆囊切除 坏死性胰腺炎清创引流术」，
术中探查见：腹腔内稍粘连，胆囊大小正常，约 8*3*2 cm，胆囊三角解剖结构尚清晰，游离胆囊管后，予 Hemlock 夹夹闭三道后，离断；分离胆囊动脉，予 Hemlock 夹夹闭三道后离断；
打开胃结肠韧带后探查可见胰头前方坏死脓腔，吸引器配合 CC 钳合取出大量坏死胰腺组织和脓液，术中予大量生理盐水冲洗脓腔，见坏死组织清除满意后，留置胰头引流管 2 根，胆囊窝引流管 1 根。
手术过程顺利，术中无并发症，术后安返病房。
术后治疗
术后恢复顺利，术后腹腔引流液 100-200 mL/d，陈旧血性。
2020-9-11 凌晨 5:08 患者突诉腹胀明显，引流管周边渗血较多，引流管内引流出少量较鲜血性液体。
患者心率 90-100bpm，血压 80-90/50-60 mmHg。床边 B 超示: 中下腹肠间隙均可探及游离液性暗区，较深约 2.4 cm，盆腔探及游离液性暗区，前后径约 3.4 cm，右结肠旁沟探及管状回声，内透声佳。
血常规：2020-09-11 查血常规（五分类）：白细胞计数 16.5×10E9/L，血红蛋白 62 g/L。
2020-09-11 增强 CT：胰腺炎术后改变，胰周少许包裹性积液，腹盆腔积液，两侧结肠旁沟区及前腹壁下积血。胃壁及部分系膜网膜水肿。
遂急诊行「剖腹探查止血术」，术中探查见腹腔内大量积血和血凝块，量共约 1000 ml，胰头脓腔内血块积聚，取出血块见脓腔内侧壁肠系膜小动脉活动性出血，予以 4-0 proline 线缝扎止血妥，取尽腹腔内血块，冲洗腹腔，原各引流管保持通畅，逐层关腹。
2020-09-21 增强 CT：胰腺炎术后改变，胰周渗出、少许积血及包裹性积液，腹盆腔积液，胃壁及部分系膜网膜水肿。对比 2020-09-12CT 胰周积液，腹腔积液及积血吸收好转。
目前患者持续双套管 1500 ml 冲洗，生命体征平稳。
文献进展
胰腺炎外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。
胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。
手术治疗类型
  • B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流（PCD）
  • 内镜
  • 微创手术
  • 开放手术
2010 年新英格兰医学杂志报道了一项多中心随机对照研究，结果显示采用微创 step up approach（创伤递升式分阶段）模式治疗坏死性胰腺炎的优势，其精髓为 3D 原则，
Dalay：外科干预时机应该尽量延迟至 SAP 发病 4 周以后。
Drain：干预方式首选引流。
Debride：若引流效果不佳，则升级为坏死组织清除术。
感染性坏死胰腺炎，经内镜胰腺清创与手术清创效果类似，但前者减少术后炎症反应。
具体治疗措施

胰周液体积聚、感染性坏死引流可选 CT、超声引导下的经皮引流术，也可选择超声内镜引导下的经胃、十二指肠引流术。应避免损伤重要结构如肠管、血管等，并且选择距离引流病灶最短路径。
当引流量 <10 ml/24 h，复查 CT 确定腔隙减少、消失、无胰瘘时可拔管。有胰管离断综合征的患者有假性囊肿复发倾向，可延长其胰管支架留置时间。（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南（2019, 沈阳）[J]. 中华胰腺病杂志, 2019, 19(5):321-331.）
一项综述，纳入 8 项关于急性胰腺炎或急性坏死性胰腺炎患者开放手术的临床研究。结果显示术后的主要并发症胰瘘、肠瘘和大出血，发生率较高。
急性胰腺炎手术主要并发症发生率
总    结
  • 胰腺坏死清创术强调「Step up」原则，手术指征为感染性胰腺坏死和症状性无菌性坏死，手术死亡率为 4%-25%。
  • 出血是胰腺清创术后需要早期再次探查的最常见指征，术后出血率为 7-50%。
  • 术后早期出血通常是由胰周动脉或静脉的撕裂伤或撕脱伤导致。
  • 术后晚期出血通常是由于腹膜后假动脉瘤破裂，血液可进入游离腹腔或通过术中放置的引流管流出。
  • 治疗方法取决于患者的血流动力学是否稳定：不稳定---紧急手术、稳定---DSA
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