谈谈运用“炙甘草汤”的经验
陈伯涛 肖相如频道
导读:今天学习陈伯涛先生运用炙甘草汤治疗心脏疾病的临床经验。
炙甘草汤与结代脉
《伤寒论》说:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”
此处伤寒,指广义伤寒,即外感热性病的总称。
根据中医脉学理论,脉之搏动,是阴阳营卫调摄之功,脉见和缓,此为和平无病之脉,倘阴阳失调,气血紊乱,即为病脉。
如脉来忽止,止而后起,止而即来叫做结。结为病脉,结脉有的是气血虚弱,如本汤见证之属;有的是邪阻经脉,如痰食阻滞、瘀血凝结之类;有的是秉赋异常,生平常见结脉而无他病者,此为少见。
脉中忽见软弱,或乍疏乍缓,或断而后起,有更相替代之意叫做代,代脉之止,良久方至。《内经》称“代则气衰”,后人所谓“代为危候”均指此意。
唯霍乱吐泻之后,或怀孕数月的时候,亦可见代脉,《诊家正眼》称:“伤寒心悸,或怀孕三个月,或七情太过,或跌仆重伤,及风家痛家,俱不忌代脉,未可断其必死。”病起仓卒,脉道卒变,不可以常理论,必须知常达变,乃能全面。
心动悸,指虚里跳动,心区不安,心之气阴不足,气血衰微之候,与心下悸之属中阳虚弱的桂枝甘草汤证,或水气凌心的茯苓桂枝白术甘草汤证,或脐下悸之茯苓桂枝甘草大枣汤证,病机治法,均有不同。
据我个人的经验,不论冠心病、风心病、高心病、肺心病,如为心之气阴不足,见得“脉结代,心动悸者”,皆可采用炙甘草汤,若有其他兼证,又须本着辨证施治的精神随证加减治之。
炙甘草汤方解
炙甘草汤原方:炙甘草,桂枝,人参,生地黄,麦冬,阿胶,火麻仁,生姜,大枣,清酒。
一
炙甘草汤证,原属里证、虚证范围,如兼见表证,而表证为急者,急则治标,所谓“无粮之师,贵在速战”,如里证急于表证,急当救里,扶正以治里,扶正即所以驱邪,里证安而表邪自得微汗而解,方中桂枝、甘草、生姜、大枣,得桂枝汤大半,原有解肌微发汗作用。
如胸痹加瓜蒌、薤白、半夏以通心气,降浊阻;
如舌边隐青,心绞痛较剧者,选用丹参、鲜红花、失笑散、桃仁、乳没以活血化瘀;
身寒心动悸偏于虚寒者,去生地黄改熟地黄,加附子;
身热口干,舌淡红无津,于气阴两虚中偏于阴虚者,酌加生地黄、麦冬、阿胶的剂量,另加何首乌、五味子佳;
便溏者去火麻仁,火麻仁在本方配伍上另有滋润营养作用,不专为润燥通便而设,故便溏者可去之,若不溏泄,虽大便不干燥者,亦应用之。
二
本方以炙甘草为君,故名炙甘草汤,又能使结代脉复续,故又名复脉汤,其他药物可以随证加减,而炙甘草一味,则始终不可更易。
《名医别类》载甘草有通经脉、利血气作用,近代实验结果谓甘草能强心,如果不分病情,仅用数分,岂能生效?
前人曾经说过:“观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法。”
自此说明,用炙甘草汤的,多不敢用桂枝,不知桂枝振心阳,有安内攘外之功,桂枝配甘草,治汗后心悸欲按有卓效(桂枝甘草汤证),此乃炙甘草汤方中治疗脉结代,心动悸,阴中有阳,画龙点睛的要药,和五苓散中桂枝以化气利水,居于同等重要地位。
三
大抵偏阴虚的,阿胶在所必用。有疑阿胶为动物驴皮熬成,恐不利于冠状动脉粥样硬化性心脏病而血脂偏高者,通过临床实践,事实证明却无此后果,不必顾虑。
如心病虚寒较剧者,生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁可酌减或去之,必须重用附子,甚则加干姜。
方中人参,一般用党参或太子参,但病重时仍以改用人参为佳,剂量视病情轻重缓急而灵活增减之。参附同用,对心阳虚病例,疗效很好。
方中用清酒以宣通百脉,流行血气,使经脉流贯,引诸药更好地发挥炙甘草汤应有作用。近世医家病家,多不注意及此,自然影响疗效。
四
一般说来,脉结代,心动悸,自可采用炙甘草汤无疑。
但临床上也有部分患者,脉结代不甚明显,但见心悸,气短,平脉辨证,见病知源,亦可选用炙甘草汤,不必拘于脉结代,老于医者,可自得之。
此时如能结合现代医学心电图检查及听诊等,亦当有助于诊断和指导用药。
脉见结代,必有间歇,但现代医学所称间歇脉内容,所包者广,不局限于中医结代脉的范畴。
炙甘草汤《千金方》用治疗虚劳不足,《外台秘要》用治肺痿,均取其滋养气血,用本方而有效此乃其常;《餐英馆治疗杂话》记载能治痫证乃其变。
然总离不开“心气不足,甚则心动悸;脉微弱不正,甚则结代”的意思。从前有人说过:“后世调血气,补虚劳不足诸方,似多出于此方”,可说是一种经验之谈。
近几年来,国内冠心病例较为多见,中医药治疗方法亦层出不穷,部分学者很强调活血化瘀,鄙见主要还是在于平脉辨证。
笔者近10年来,通过反复临床实践,灵活运用炙甘草汤加减,治疗冠心病,包括风心、高心、肺心病等,只须审证确而用药当,初步取得了较为满意的效果。
笔者年逾七旬,体较胖,患高血压、冠心、高心多年,心脏呈靴形,一度心肌损害。平日除服育阴及降压药外,如遇胸闷刺痛,心区不适,心气不足时,自服炙甘草汤加减如上法,颇有效验。
心绞痛是心肌急剧的暂时缺氧所引起的临床证候,心肌对缺血与缺氧甚为敏感,轻度心绞痛,往往出现胸痹痞闷,偶见阵发性隐痛或刺痛感,辨证用药,选用加减炙甘草汤有良效。
如心绞痛发作严重时,面色苍白,表情焦虑,不愿活动,严重时可出冷汗……必须速进苏合香丸或冠心苏合丸以抢救之,炙甘草汤缓不济急,须缓解后随证选用之。
炙甘草汤加减变化,对若干心脏病患者,初步取得了较为满意的治疗效果。
由于个人理论认识水平和实践经验都很有限,仅就记忆所及,仿古人医话形式小结如上,以供参考。
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