肘关节僵硬诊断及治疗

关节僵硬是肘关节损伤后最常见且较严重的并发症，正确认识和处理肘关节僵硬极其重要。为了更好地指导认识和治疗肘关节僵硬，中国医师协会骨科分会上肢创伤专业委员会、中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组的专家们共同讨论并提出了本专家共识。一肘关节僵硬的病因肘关节僵硬分为关节内和关节外两种因素（表1），绝大多数患者属于混合性。另外，还可按创伤性与非创伤性对其进行分类。创伤后制动时间过长是肘关节僵硬的促进因素，建议制动不超过2周，早期进行功能锻炼。关节内因素创伤后关节炎关节面对合不良增生性滑膜炎关节外因素异位骨化关节囊挛缩肌腱挛缩表1 肘关节僵硬的病因

图1 尺骨鹰嘴骨折术后的异位骨化二肘关节活动度的描述肘关节活动度包括屈伸和前臂旋转活动范围。屈伸活动范围以完全伸直位为0°，若最大屈肘130°，伸肘受限10°，则表述为0°~10°~130°；前臂旋转活动范围以前臂旋转中立位为0°，若旋转受限，旋前50°，旋后40°，则描述后50°~0°~40°。三肘关节僵硬的诊断肘关节的意义为将手放在一定的空间位置以满足日常生活，当不能达到日常生活所需的功能范围时即可诊断为肘关节僵硬。

图2 典型的肘关节僵硬四肘关节僵硬的分型肘关节僵硬具有多种分型方式（表2），目前不同分类各有优势，临床医师应根据实际情况进行选择。Kay分型I软组织挛缩II有骨化的软组织挛缩III非移位的关节内骨折、软组织挛缩IV软组织挛缩性移位关节内骨折V创伤后骨关节炎Morrey分型内源性关节内粘连、关节不平整、软骨损失外源性软组织或侧副韧带挛缩、异位骨化、关节外畸形愈合混合性内在和外在机制均存在Hastings-Graham分型I异位骨化有影像学表现，无明显功能受限IIIIA肘屈伸受限IIB前臂旋转受限IIIIIIA肘屈伸强直IIIB前臂旋转强直IIIC屈伸及旋转均强直表2 肘关节僵硬的分型五肘关节僵硬的治疗肘关节僵硬的治疗包括保守治疗和手术干预，其治疗方式选择的证据等级见表3。治疗建议证据等级创伤后肘关节僵硬的手术松解，切开松解和关节镜下松解均是有效的。B没有异位骨化时，静态和动态支具对改善活动范围均有效。A术后活动范围可能有一定丢失。B异位骨化复发率很低。B尺神经麻痹较少见，手术治疗时通常需要前置。B表3 肘关节僵硬治疗方式证据等级1非手术治疗适应证：肘关节挛缩6月以内或挛缩轻微方式：①石膏固定：不便携带，患者接受度低，建议少用②动态/静态支具③CPM机：存在争议，推荐对患者进行轻柔的被动活动2手术治疗手术指征：保守治疗失败且活动度持续性受损或强化治疗和康复后没有充分改善活动的患者。术前应制定合理且详细的手术方案和计划，术中臂丛麻醉，术后立即开始康复治疗。术前应对尺神经进行仔细评估，若尺神经出现卡压或功能障碍，须同时松解尺神经。3手术时机目前认为受伤至手术松解的时间缩短为6~10月可获得更好的结果。4切开松解1.手术入路选择通常我们倾向于采用内、外侧联合入路进行充分松解。若原始存在后正中切口，则尽量采用原后侧切口进行手术松解。2.尺神经松解指征①术前有症状②后内侧有骨赘③既往有尺神经手术④术前活动范围≤30°或屈肘≤90°3.可活动铰链式外固定支架松解后是否常规使用外固定支架仍存在争议（表4）。严重肘关节僵硬患者彻底松解后，容易导致肘关节术后不稳定，建议使用外固定支架进行保护。优势提供静态及动态稳定性允许患者早期康复牵开挛缩的软组织及关节面帮助维持术中获得的活动度缺点增加住院费用常伴有针道感染，固定针松弛或断裂等（图）桡神经损伤表4 松解后使用外固定支架的利弊

图3 外固定架相关并发症，分别为：轻度感染；固定架断裂；皮肤摩擦；愈合后皮肤与外固定架产生张力4.异位骨化复发的预防①化学疗法：非甾体类抗炎药应在术后24h内开始应用，一般建议使用吲哚美辛25mg，3次/d，连续使用6周。②低剂量放疗：一般建议剂量为单次600~700cGy，术前或术后24h内均可，为了手术方便，一般建议术前放疗。5.引流管的放置建议松止血带彻底止血后关闭伤口，前方及后方关节间隙各放置1枚引流管，待引流量少于30ml拔出，一般需3-7天。5关节镜下松解1.潜在优势：切口小，失血量少，术后疼痛减轻，康复更容易。2.潜在不利因素：关节挛缩导致进镜困难，视野小，操作空间狭窄，血管、神经损伤的风险增加。3.禁忌症：需要切开手术治疗的严重异位骨化、严重肘关节挛缩伴有明显关节外软组织黏连、骨与软组织解剖结构异常、严重软骨损伤、继发于骨折的关节炎。6人工全肘关节置换术1.适应证：肘强直、关节面破坏或僵硬程度较高的患者，尤其是有疼痛症状和活动较少的老年患者。2.并发症：松动、磨损、感染和不稳定（半脱位或脱位）、尺神经症状、肘关节活动度改善不明显。图4 全肘关节置换术后X线片7间隔成形术1.适应证：关节破坏较严重的年轻患者。2.手术方法：使用阔筋膜、真皮或异体跟腱进行关节表面置换，同时打磨肱骨远端和尺骨近端关节面，并将移植物缝合至肱骨远端关节面。在术后早期，可通过铰链式外固定支架对关节的撑开作用减少对移植物的磨损。六术后康复训练建议术中行臂丛神经置管以减轻疼痛，使患者术后第1天开始进行功能锻炼。术后早期冰敷、使用非甾体类抗炎药并结合物理治疗有助于功能恢复。反对按摩及强力的被动功能锻炼，可增加术后异位骨化复发的风险。七手术并发症的分析最常见的并发症为肘关节僵硬的复发，其他并发症包括肌腱和韧带断裂、血管损伤、神经病变和神经麻痹。如果术中对外侧副韧带等行彻底松解，可能会出现肘关节不稳定。八肘关节僵硬的诊治策略综上所述，可根据图1流程进行治疗的选择。此共识为肘关节僵硬的临床诊疗指导建议，实际处理中需结合患者自身情况、术者技术能力及医疗机构的客观条件进行分析。

图5 肘关节僵硬的诊治策略