何任：《金匮要略》中关于痰饮病的二十一方（必看）
I导读：何任先生总结的《金匮要略》中的痰饮病二十一方，在阐述方义方药的同时还讲解了对现代疾病的应用，特别是16方到20方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法，尤为精彩。
痰饮病二十一方
痰饮方不少，何止二十一。本文只从《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇诸方，按其辨证类型，作大体分析，阐述各方之使用临证要点，故曰“痰饮二十一方”，便于辨析运用。（清·陈修园说：“痰饮源，水气作……十六方，各凿凿”。陈氏将《金匮》痰饮方自苓桂术甘汤到五苓散十五方，加上外台茯苓饮，合为十六方。而删去了后面苓桂味草汤等五方。本文则二十一方全论及。）
余曾作《痰饮辨》，谓：《内经》未曾言及痰饮。《金匮》始提痰饮作病名。然考其实际内容，则及饮者多，及痰者少。《千金》、《外台》则痰、饮均提。沿至后世，则言饮者益少，言痰者日多矣。按《金匮》所称痰饮，为水饮停滞，不得输化之疾病。或谓“稠浊者为痰，清稀者为饮”，此说亦难以确切解释本篇所到列诸般病证。或谓“有声者曰痰，无声者曰饮”亦似是而非。
盖痰饮证象中，虽亦可出现咳嗽唾痰，但一见“痰饮”病中之痰字即认为是咳吐痰物，则必混淆不清矣。痰与饮，就致病原因与病机言，不尽相同。而《金匮》虽统称痰饮，实则以讲饮为主，且《金匮》称水饮为水，均指饮而言，是则水饮同出而异名。痰饮所言之水，亦指饮而言。
《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多，概括起来有：喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛，身体疼重，口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中间时出现，但由此可见痰饮病，确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮，浸润于组织中称为水气。
此说有一定道理，但亦有其局限。比如溢饮、支饮，其证象与水气、水肿究有何差别？其临床上之界限可资区分者何？此等均为宜辨明者。至于痰饮病见证何以如此之多？盖饮停何处即见何处之证。如饮邪附滞于肺而为咳喘；停于胸胁而为满痛；留积胃肠而为肠鸣腹痛；溢于周身为肿胀；蓄于下焦变证为小便难等等。此非脏腑真能蓄有形之水饮，是指饮气入侵影响所致。
痰饮的治法，张仲景明确了这一既是原则，又是方法的“以温药和之”。现将《金匮》痰饮各方分別举出其不同的运用方法：
1、苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）
本方是治痰饮“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。用本方既能温中，又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮，往往会出现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便排除。
现在用本方范围颇广，如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等病之辨证属于应温阳化饮者。
2、肾气丸（附子、桂、地黄、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）
本方为养阳气、化阴饮，为肾阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮，就以肾气丸使水饮从小便去之。
目前用本方于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言，则常用于支气管哮喘、老慢支、肾病综合症、尿毒症等之辨证属肾阳衰微者为宜。
3、甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）
本方主治自利之饮症。痰饮病人，脉伏，下利。下利以后心下部位仍然坚硬而胀满。这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛，与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜，不但能安中，同时也能缓和甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽门梗阻、久泻不愈等症。
4、十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）
本方为蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦，饮邪内聚与正气相击所致“胸痛”，以除坚逐水之猛剂配以大枣，使不伤正气；二治支饮。支饮之咳嗽，烦闷、胸痛者，常有不治卒死的。为延续时日而不痊愈，则饮邪比较虚缓而正气尚能维持，但亦不能姑息，故以十枣汤攻其饮；三治支饮之咳嗽长久不愈，而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期，视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证，及早妥善使用。近时有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎（风水）、肾性水肿等。
其用法常以三味药为末，胶囊贮放，用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据，不可过量服，不可久服。
5、大青龙汤（麻黄、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏）
《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，四肢肿重，治宜发汗。按水饮有表里上下之分，在里在下的，可以利水；在表在上的可以发汗。溢饮是在表在外，当汗不汗所致。凡水气不太甚而挟热的，用大青龙汤辛凉解表。有以大青龙汤治流感、急性热病初期，支气管炎、支气管喘息，肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。
6、小青龙汤（麻黄、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药）
《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的，用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为宜。
7、木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）
本方主治支饮在膈间，喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉紧沉，经数十日，用吐法、下法，未治愈的，说明不是一般积食或里实，而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气，石膏除痞坚解伏热。由于此证经数十日，又经用吐、下法未愈，必然气虚，故用参以补气。本方亦用治肺心、风心，类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。
8、木防己去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝）
本方是在用木防己汤治上证后，属虚的病人痊愈，而中有痞实的病人暂时缓解，二三天又聚复如故。那就除去方中石膏，加芒硝以软痞坚，茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。
9、泽泻汤（泽泻、白术）
本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪，上乘清阳之位，就会出现头昏眩的症状。其治当泻水气，益脾土。故用泽泻、白术颇为适宜。又本方加味治内耳性眩晕之辨证属脾虚水饮者获效。
10、厚朴大黄汤（厚朴、大黄、枳实）
本方治疗支饮，有腹满的症状，这是由于支饮兼见肠胃实，当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应，一般支饮不宜轻试。
11、葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）
《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧，短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈，泻肺之满，泄气之闭，配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿，颇效。
12、小半夏汤（半夏、生姜）
本方治支饮。原有呕吐病的人，常常因作呕伤津而口渴。若不口渴，可能心下有支饮停留，故呕亦不愈。用半夏散结除饮，生姜散逆止呕。曾用本方治愈胃窦炎呕吐，加味后治愈眩晕呕吐等症。
13、己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈、大黄）
本方治痰饮中肠间有水气证。其症状是腹满，口舌干燥。由于水停肠间，阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水；椒目治肠间水，除腹满；葶苈、于内，治以咸寒”。本方亦常用于肝病腹水慢性肾炎、水潴留等症之辨证属水饮结于肠间宜用逐饮者为适宜。
14、小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）
本方治痰饮病之膈间水气证。膈间水气，会突然发生呕吐，并出现心下有痞块，头眩心悸等证。这是水饮之气上逆于胃，停滞于气分，干扰心部，蒙蔽清阳所致。故以姜、夏止呕降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的饮病，病人先口渴、后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎，幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间，而宜用降逆去水者。
15、五苓散（茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术）
《金匮》用本方治脐下悸水气。平素较瘦的人，出现脐下部位悸动，吐涎沫、头眩等症状。多为水饮之邪犯于上，逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦，实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外，同时用阳药桂枝以化解，效果自好。本方为临床颇常用者、如用治眩晕、胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等诸症之辨证属水饮内停需要化气利水者。
16、茯苓桂枝五味甘汤（茯苓、桂枝、五味、甘草）
本方与后面四个方子，是《金匮·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈，气逆喘息不能平卧，出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满，应用小青龙汤散外寒、消内饮，平喘满。但服用以后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁，气上冲、面部轰热、小便难，常昏眩。这时就应用本方来抑气敛逆，厚上补中。
17、苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛）
服用上面苓桂味草汤以后，冲逆之气平下去了，但出现胸满、咳嗽加剧。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来排除胸满，并且消饮、去寒、止咳。
18、苓甘五味姜辛半夏汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏）
服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后，咳嗽喘满的症状好了，但又见口渴，冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴，但也有不口渴的。这属于支饮范围。会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的，那么用本方以止呕吐并除水饮。
19、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁）
服用了上面苓甘五味半夏汤以后，水饮去了，呕吐止了，病人出现了身形浮肿。这是所谓的“水在肺者，为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致，按理可以用麻黄去通它，但是前面说过这种病人脉象寸沉尺微，可见血虚孤阳无依。若用麻黄就会造成肢臂麻木或者发厥等丧阴亡阳的情况，因此不用麻黄而在上方加杏仁来散发肺的壅塞，虽然杏仁力轻微，似是适合病证的。
20、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄）
服用上面苓甘五味姜辛半杏汤以后，病人面部发热，像喝醉了酒的样子。这是胃热向上熏所致。那就在七方中加入大黄以清下阳明。
以上16到20五方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套，但对痰饮的变证变治，颇能得到一定的了解。
21、外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、桔皮、生姜）
这是《金匮·痰饮咳嗽病》篇的“附方”。本方治心胸中有停痰病水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。此方能消痰气，使得能够进食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、、神经官能症、胃弛缓等之辨证属胸腹有停痰宿水者。
痰饮之治，张仲景痰饮各方中大致亦可分列为，温：如小半夏场、苓桂术甘汤。汗：如小青龙汤、大青龙汤。利水：如苓桂术甘汤、泽泻汤。破水：如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。下：厚朴大黄汤、己椒苈黄丸。以及如木防已汤等攻补兼施的各种方法并痰饮咳嗽之成变法则。盖水饮为阴邪，极易伤人阳气，脾为湿土，赖阳气以健运。饮邪侵脾，脾失健运。温药则可健运中州、布化阳气。“温药和之”为总原则，各治法基本亦不应离此原则。然则虽用温药，但不宜投过于燥烈之品，否则易伤正气。痰饮既积、攻十逐水之法亦不可少，但必须作温药之基础上选择适方剂。亦是古人所谓“痰亦实物，必有开导，总不出温药和之”。
总之，痰饮之作，虽有外邪，但亦有元气亏损，阴盛阳哀而起，以致津液凝滞不能输布，留于体中。水之清者悉成变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。若果真元气充足，胃强脾健，则饮食亦不失其度，运行亦不停其机，自然就不生痰饮病矣。若不明张仲景“温药和之”这一法则，往往用滚痰丸，类以图消痰破气；或则用滋填腻补等法，大碍脾胃，反致助浊。这就与张仲景说治痰饮之原则不一致了。
本文选自《浙江中医学院学报》1989年03期和1989年04期。作者/何任