昏迷中西医诊治

昏迷是严重的意识障碍，是指人对外界刺激无适当反应的状态。昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍，随意运动丧失，对外界刺激不能反应或出现病态的反射活动。按程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。

浅昏迷：对周围一般刺激无反应，但对强刺激可有反应如皱眉，呻吟和肢体移动等，各种生理反射存在。深昏迷：对各种刺激均无反应，所有反射完全消失，生命体征不稳。中度昏迷：介于浅昏迷和深昏迷之间。

【诊断策略】

1.问诊要点　详细询问病史很重要，医生从病史中就可能得出部分诊断，而且可提示进一步体格检查及必要的实验室检查项目，所以要尽可能从家属、亲友、同事或护送者收集更多有关的发病资料。应特别注意下列几方面。

（1）发病过程：了解起病形式及进展过程是非常重要的。突然发生进行性加剧，并持续昏迷者，常见于急性脑血管病、急性感染、中毒、严重脑外伤等、起病缓慢，逐渐加重，多为颅内占位性病变，代谢性脑病等。

（2）伴随现象：应重视可提示脑损害部位或病变性质的伴发临床征象，如偏瘫可见于脑出血、脑梗死、严重外伤、炎症、占位性病变等，脑膜刺激征以脑膜炎、蛛网膜下隙出血为最多。抽搐常为占位性病变、高血压脑病、子痫等所伴发，颅内高压症则为颅内占位性病变的重要表现，另外，病前的性格改变或前驱症状也有重要意义。

（3）现场环境调查：观察患者发病时周围环境情况，重视收集受伤、中毒学的物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹，呕吐物及遗大小便等也应注意。

（4）工作生活情况：对患者的职业、工作或劳动、恋爱或婚姻、家庭生活情况等，应逐一了解清楚，寻找可能的有关发病因素，要注意有关精神刺激因素。

（5）过去史：既往的病史也有重要价值，如局部感染、抽搐、精神病、高血压、糖尿病、严重的心肝肾疾病等，尚须重视传染病接触史及服药史。

2.查体要点　全面的体格检查有助于发现引起昏迷的原发病变，必须包括下面3个方面。

（1）一般的体格检查：在进行系统体格检查时应特别注意头部五官情况，皮肤黏膜改变（苍白、发绀、潮红、伤痕、出血斑、皮疹、糜烂等），气味的嗅诊（尿臭、肝臭、烂水果味、乙醇、大蒜等气味），腹腔脏器（肝、脾、胃肠、肾）的物理检查，心肺的听诊以及周围动脉（颈、桡、颞浅、足背、腘窝动脉）的扪诊。

（2）生命体征的检查：昏迷生命体征的改变，对预后的判断有较大帮助，应仔细观察记录血压的高低、脉搏的快慢及节律（注意区分是呼吸道阻塞或是呼吸肌麻痹）。体温的升高或降低，除了一般感染，代谢废物所致外，也应注意中枢性高热。

（3）神经系统的检查：对判断脑器质性损害的部位有较大价值。必须按常规要求逐项检查，对脑神经的检查要注意眼底、瞳孔、眼球位置和运动、颜面部是否对称、角膜和眼脑反射；肢体检查时应注意体位、运动功能、不随意运动、对痛觉刺激的反应反射及病理反射；是否存在脑膜刺激征，自主神经功能改变。

3.辅助检查要点

（1）常规检查：血、尿、粪的常规检查，对发现感染、血液、泌尿、胃肠等方面有提示作用。血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、一氧化碳、血氨、血清酶等对内脏器官功能的改变有较大价值，有的可提示原发病所在。细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。

（2）特殊检查：当临床提示某脏器系统的病变时，必须选择相应的辅助检查，如肝、肾、肺功能测定，心电图、X线片或造影、放射性核素扫描、B型超声波、CT等。对于脑部病变，常规的脑脊液检查是必要的，当疑及颅内原发病变时，应酌情选用脑脊液细胞学、头颅X线片、各种造影（全脑、脑室、血管）超声波、放射性核素脑扫描、脑血流、CT、磁共振成像等辅助检查以帮助了解病变部位的性质。

4.中医辨证要点

（1）邪毒内闭：神昏，高热或身热不扬，烦躁，或见谵语，二便闭结，舌红或绛，苔厚或腻或黄或白，脉沉实有力。

（2）亡阴：神志昏迷，皮肤干皱，口唇干燥无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉细数或结代。

（3）亡阳：昏愦不语，面色苍白，口唇发绀，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。

（4）内闭外脱：神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微，或声高气促，面色苍白，脉微欲绝，舌苔厚腻。

【鉴别诊断】

1.颅内疾病　位于脑部的原发性病变，在临床上通常是有大脑或脑干受损的定位症状和体征。较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，提示颅内病变的有关实验检查可有阳性发现，一般是综合分析起病形式、进展过程、体格检查（包括神经系统）及实验室资料，来推测属于哪类疾病，如脑血管病、炎症、外伤、肿瘤、脱髓鞘病等。临床上可根据神经系统体征基本上分为两大类①主要呈现局限性神经体征，如脑神经损伤、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等，常见于脑出血、脑梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；②主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，如颈项强直、kernig征（阳性）及Brudzinsk征（阳性）等，最多见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血等。

2.全身性疾病　原发性病变在颅外的脏器，主要是通过影响代谢而继发性引起脑弥散性损害，又称继发性代谢性脑病。由于脑损害为非特异性，或仅是普遍性功能抑制，临床上既无局限性神经体征，也缺乏脑膜刺激征，所以通常是在颅外脏器系统的临床征象之后，从意识内容减少，精神异常，随着病程进展，终成昏迷。此后有的可出现不同层次结构损害的神经体征，如昏迷较深和代谢性呼吸抑制很严重，而眼球运动和瞳孔却很少受累。主要见于：外源性中毒，如一氧化碳、乙醇、巴比妥、地西泮、有机磷、砷、氰化物中毒等；严重性的感染性中毒，如中毒型菌痢、休克型肺炎等；脑缺血缺氧、严重休克、窒息、溺水的心肺骤停、贫血等；脑代谢产物缺乏，主要是葡萄糖和辅酶如维生素B综合缺乏，低血糖症、严重肝病、慢性酒精中毒、重度营养不良等；内源性中毒，即代谢产物（肝昏迷的血氨，肾性脑病的尿素氮、肌酐，肺性脑病的二氧化碳）异常潴留，如严重脱水、酸中毒等；内分泌代谢障碍，各种内分泌激素过多或不足导致的水、电解质和酸碱平衡紊乱等。

3.精神抑制状态　有一些神经精神疾病在临床上呈现对刺激缺乏或缺少反应，貌似意识丧失，而非真正的昏迷，必须注意鉴别。常见有下列：常见于强烈精神刺激后或癔症性昏睡发作，患者表现出僵卧不语、对刺激无反应、双眼紧闭、扳开眼睑时眼球向上转动、瞳孔大小正常、光反应灵敏、眼脑反射和眼前庭反射正常，经适当治疗可迅速正常。癔症性昏睡尚有呼吸急促，也有屏气，检查四肢肌张力常增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸直屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多属一过性病程，特别是在治疗后可迅速恢复。

4.精神病性木僵　多见于精神分裂症，也可见于癔症和反应性精神病，临床上呈现不语、不动，甚至不进饮食，对强烈刺激也无反应貌似昏迷或无动缄默，实际上能感觉周围事物，并无意识障碍，常伴有违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的患者还可有发绀、流涎、体温过低，尿潴留等自主神经功能失调的症状，但脑干反射正常。

5.闭锁综合征　主要是脑桥腹侧局限性病变，基底动脉闭塞，多数患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫痪、不能说话和吞咽、表情缺乏，就像全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。

【治疗措施】

1.应急处理　昏迷原因众多，在脑内发生一系列病理反应，可引起很多严重并发症，主要以心脑受损为主，病情危急，因此必须进行综合治疗。病因治疗：去除病因，制止病变的继续发展是治疗的根本。对昏迷原因明确者则应迅速给予有效针对病因的治疗，颅内占位病变在条件许可时应尽早行开颅手术，争取做完整性摘除；各种病原（细菌、病毒、螺旋体等）引起的脑膜炎应选用敏感的抗生素；急性中毒应及时争取有效清除毒物，采取特殊解毒措施；各种原因所致的呼吸循环障碍、缺氧、代谢紊乱等全身性疾病，应保持良好的心肺功能，改善急性缺血缺氧状态和代谢功能；若有低血糖应立即静注50%葡萄糖液40～80ml；对糖尿病酮症酸中毒者应给予胰岛素和补液；若为其他内脏器官或内分泌疾病也应积极相应治疗。非病因治疗：呼吸功能的维护和治疗；维持有效的循环功能，给予强心升压药物，纠正休克；有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，必要时行脑室穿刺引流等；给予抗菌药物防止感染；控制过高血压和过高体温；控制抽搐；纠正水、电解质平衡紊乱；补充营养，给予脑代谢促进药、苏醒药等。

2.西医治疗　昏迷是一种危重的临床征象，原则上应将患者安置在有抢救设备的重病监护室内，以利于严密观察，抢救治疗。良好的护理也很重要，特别要注意预防压疮、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并发症。昏迷时常可因脑功能障碍易发生各种并发症，其严重发展可危急生命，必须紧急有效治疗，其中降低颅内压、抗脑水肿治疗占有极其重要的地位，用药主要是高渗性脱水药如甘露醇甘油、利尿药如呋塞米等，脱水治疗尚须注意用液体疗法和肾上腺皮质激素。由脑功能受损引起的抽搐、兴奋躁动和肌张力障碍（如去皮质强直）应速用抗惊厥，镇静或抗精神病的药物，常选用地西泮，苯巴比妥，苯妥英钠，丙戊酸钠等。其他的对症处理，可采取调整水电解质和酸碱平衡、调整血压、改善微循环、增强心功能、抗肺水肿和呼吸衰竭、处理消化道出血和急性肾衰竭、控制中枢性高热和继发感染等治疗，以改善脑代谢，恢复脑功能。

不论是全身性疾病或是颅内病变都可引起脑代谢障碍，并有相应的病理生理和生化的改变。改善脑代谢紊乱，才能促进脑功能恢复，防止或减少脑损害的后遗症。临床上主要用促进脑细胞代谢，改善脑功能的药，如胞磷胆碱、细胞色素C、三磷腺苷、辅酶I、左旋多巴、甲氯芬酯、肌苷、醋谷西安、谷氨酸、γ－氨酯酸、吡疏醇或吡拉西坦或脑活素，神经节苷脂，神经生长因子，均可酌情选用。实验研究显示，在形成脑功能障碍中，自由基的过氧化反应起重要作用。现今发现某些药物能减少或抑制自由基的过氧化作用，降低脑代谢，从而阻止细胞发生不可逆性改变，形成对脑组织的保护作用，称为脑保护药，如苯巴比妥，苯妥英钠，甘露醇，肾上腺皮质激素，依托咪酯，西氢帕马厂，醇尼芬诺等。

3.中医治疗

（1）邪毒内闭：清热化痰，开窍醒神。方药：菖蒲郁金汤、石菖蒲、栀子（炒）、竹叶（鲜）、牡丹皮、郁金、连翘、灯心草、竹沥。

（2）亡阴：救阴敛阳，回阳固脱。方药：冯氏全真一气汤、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、附子、牛膝。

（3）亡阳：回阳固脱。方药：陶氏回阳急救汤，附子、肉桂、人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、甘草（炙）。

（4）内闭外脱：开窍通闭，回阳固脱。方药：回阳救逆汤、附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草（炙）、五味子。

【常见误诊原因分析与对策】

由于昏迷的病因较多，而且有些患者的病程进展甚快，病情危重，或因条件所限，无法进行详细或特殊的实验室检查，使病因诊断受影响。从临床角度出发，通常依据病史、体格和神经系统检查，以及有关的实验室资料，经过综合分析，才能查出导致昏迷的原发病。区分原发病变位于颅内或颅外，具有较大价值。昏迷是意识障碍的最严重阶段，也是病情危重的信号。对于昏迷病人在临床上必须详细收集病史，系统的检查体格，以及选择相关的实验室检查，并加以全面的综合分析，才能做及时而且较准确的诊断。（安冬青等）