泻心汤类方应用体会（之三）
我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”，又从病机上延伸出很多症状，现在我们手中掌握的指征就很丰富了，应用这些指征到临床上，我们就会发现，原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。
我们来看看临床上是如何应用的，接下来用几个临床医案对经方的辨证思路做一个演示，详细说明一下（在此补充一下，下面的病例，看着也许很乱，可能会有重复的地方，但是它们绝对是真实的，最珍贵的，是第一手的、详细的、全面的临床资料；因为我个人有一个习惯，就是我在看病的时候，会把病人反映疾病的情况是怎么样的，是如何的，自己那不好，怎么不好，我会第一时间把把它打成电子病历，所以很真实，就显得有点乱了）：
医案1
患者，男，20岁，2013-2-17，胃脘痞满10余年，患者从9岁起，就经常发作胃脘痞满，进食后容易出现症状，进食不当时症状加重，食饮冷凉后加重，口腔溃疡经常发作而较重难愈，大便每日1~2次，粘腻而不成形，平素恶食冷凉，口苦，多嗳气，不欲饮水，多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕，时有心悸，既往漏斗胸手术治疗，舌质淡，舌体大，苔薄白，脉细弦
在上述的病例中可见患者的病程是比较长的，但也是一个常见病，就是胃不适，那如何分析一这个病案呢，主要把握住以下这几点：
经常发作胃脘不适——痞；大便每天1—2次粘腻不成形——下利；容易出现嗳气，不喜饮水，饮水后胃脘痞满欲呕——呕；这样一看呕痞利症状俱全了，那我们就可以用泻心汤了吗？在这还不行，上面我们也提到了，要用一个方子，我们不仅要要辨方证还要辨证，所以在这需要注意，并不是你找出了“呕、痞、利”这几个典型的症状就可以用这个方子了，因为在大柴胡汤中也会出现“呕、痞、利”这样的症状表现，所以并不是所有的“呕、痞、利”都用这个泻心汤；那就到了关键的地方了，我们来分析一下：刚才只是在辨方证，我们还需要辨证，也就是说我们必须在辨证的基础上辨方证，或是在辨方证之后反过来看是否符合辨证，只有我们把辨证和方证都辨明白了，那应用那个方子也就明了了；如果是“呕、痞、利”，这样的症状，又有寒热错杂，那我们就可以用半夏泻心汤了，如果是“呕、痞、利”，而又是一个实证、热证，那我们就可能有用大柴胡汤的机会。我们为了解除患者的疾病痛苦，为了精准，一步见效，必须反复掂量，反复推敲；那上述的患者是否符合辨证，我们分析一下：
这个病人进食后或进食不当症状加重，饮水后胃脘痞满欲呕，这就是虚；平素不能食凉，食后加重，这就是寒；口苦，口腔溃疡经常反复发作特别难以愈合，这就是热；那虚、寒、热是有的，那我们就可以确定用泻心汤了，这个病人用甘草泻心汤是正确的。
临床当中，我们既辨了证，也辨了方证，那么方子用起来心里是有底的。我们看，张仲景先师用方，就是心里很有底的，他说得很坚决，一般的语气是“什么什么证，用什么什么方主之”，“主之”的语气，就是就用这个方，就可以好，并且是唯一选择，看看先师的语气多么的坚决。我临床当中体会，辨证加辨方证，应用得当，我们也可以“主之”！我临床也经常和熟悉的患者说，吃这个方子就能好，但唯一不确知的是：吃几付可以好，但是就是应用这个方子，不用改变什么，我可能还要在药量上做一下调整而已。
在临床上我们经常会遇到这样一种情况，就是虽然对于同一个病，学生和老师都用了一个方子，但是学生的疗效却逊于老师的，那这就要讲到一个细节问题了，那我们来看一下这个方子：因为患者以痞满为主，所以重用党参（人参），因为党参（人参）是治疗痞的要药；患者口腔溃疡反复发作，所以重用炙甘草，甘草泻心汤有治疗口腔溃疡的作用，或者是说口腔溃疡容易出现甘草泻心汤的方证，所以用炙甘草30g；脾胃虚寒兼水饮，加上了桂枝和茯苓，合上苓桂术甘汤，用以温通利水，方中未用白术，因为容易使之上火；因为常嗳气，所以加了陈皮，其实在方子的应用的时候要对症状做全面的分析，在用药上也要详细考虑，去那味药，加那味药其实都是有其依据的，都有其道理的。在上述中我们用到辨证，方证，药证，还用上了量证，考虑的就十分全面了，所以这个方子服用之后，患者病情大为好转。
医案2
患者，女，58岁，2012-11-22首诊，胃脘疼痛，饥饿时容易出现症状，腹胀，嗳气，眠差而入睡难，眠浅易醒，血压高而不稳定，心烦，进食不适时容易出现烧心，反酸，无恶心，大便不畅，量少，大便平素不成形，一般日一行，口干，耳鸣明显，腹部恶寒，恶食冷凉，舌质暗，苔薄，脉沉缓
我们分析一下：嗳气，反酸——呕；胃脘胀满——痞；大便平素不成形——利；进食不适容易出现烧心反酸——虚；恶食冷凉，大便平素不成形——寒；心烦、口干、烧心——热；这样“呕、痞、利”，“虚、寒、热”都有了，也就方证和辨证都具备了，那就用半夏泻心汤加味，那这个方子就对证了。在其中我们看：胃脘疼痛加了白芍，嗳气用我用了陈皮、枳壳，因为茯苓饮治疗嗳气是很有效果的，在其中“橘皮”是很重要的一味药，在临床上有用陈皮30克来治疗嗳气的经验，所以选用陈皮来治疗嗳气；烧心反酸加了乌贝散，在这里面思路是很清晰的，用药也是很精确的，不会乱加药，只是依据患者的症状，整体考虑加减用药的，所以患者服药之后症状大大减轻达到了预想中的效果。
医案3
患者，女，58岁，2013-1-28，天通苑，胃脘不适，烧心，时有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片而加重，曾经住院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎。晨起睑肿，时有腰痛，大便可，2~5日一行，无便干，纳可，恶食冷凉，咽痒，时有咽痛，时有恶心，舌质暗，苔白，脉沉细
从上述可见胃脘不适——痞，大便2-5日一行——利？在这看一下，大便2-5日一行是利吗？我们分析一下，一般我们看见这种症状大部分就会斩钉截铁的说这不是便秘吗，那我们看一下“利”的根本原因是什么，“利”的原因如果脾胃虚寒的话，那也就是说脾胃虚寒导致“利”这样一种症状出现，那寒就是下利的主要原因之一；我们其实也会在临床上发现有些病人是因为虚寒出现便秘，在临床上有重用白术治疗便秘的经验，那我们深入思考一下，脾胃虚寒会导致肠道蠕动慢，肠道蠕动慢了是会出现“便秘”的，其实从根本上说：在这的“便秘”和“利”的病机是完全相似的，因为虚寒所以便秘，这就讲通了；如果还是不理解，那我们从得从整体上看，综合分析，我们先往下看：恶食冷凉——寒，从这里可见便秘是虚寒导致，这就要整体的综合分析；烧心——热，结合来看，“虚、寒、热”都有，这个方子仍是有效的。时有咽痛、恶心，方中重用半夏加生姜，茯苓，有小半夏汤加茯苓的意思，烧心明显加了五味散，因为虚寒明显，把黄连减量，加重了干姜的用量；这样就在病机的角度下把所有的症状都兼顾了。
我们在这讲一个有趣的发现：我们把西医是如何治疗胃炎的一起看一下，结果是很有意思的，在西医中治疗胃炎是通过三联法来治疗的，具体的来简单的了解一下：消炎杀菌、抑制胃酸再加上中和胃酸，西医方面是这样的一种治疗方法，这样的治疗在临床上也是很有效的；我们再来看一看半夏泻心汤，方中黄芩、黄连清热，还有抗菌的作用，举一个例子来看：曾经有个病人，他患了糜烂性手藓、脚气皮肤都溃烂了，来找我看病，说是用抗真菌药物治疗，我应用抗菌药物一方面疗程比较长，别外抗真菌价格很昂贵，我于是给他开了一个方子，其中就有黄芩，黄连，整个方子用药没有超过五味药，外用泡手脚之后症状就就好了，从中我发现黄芩黄连的抗菌作用是很强的；抑制和中和胃酸的作用，加了浙贝和乌贼骨；西医经常用莫沙比利来促进胃肠蠕动，其实中医早就有，像人参，甘草，大枣都有健胃的作用，其实中医的三联也都具备，这样看来我们中医和有西医在治疗思路上是很相似的，我们并不是按这个思路用这个方子，我们是在传统的基础上，在辨方证及辨证的基础上来应用这个方子的，这样回头看来，中医和西医在治疗胃病方面原来是殊途同归。
医案4
患者，女，41岁，2012-10-4，首诊，口腔溃疡反复发作3年余，大便干而粘，2~5日一行，口干而多饮，无烧心、无泛酸，近一段时间因咽痛、咽痒、声嘶，用半夏厚朴汤和半夏散而已，舌质暗，苔薄，脉寸浮尺沉
我们接下来分析一下，这位病人这次来主诉口腔溃疡反复发作3年余，在回头看一下这些资料，发现“呕、痞、利”这些症状在病例中并未体现，那我们该如何分析呢，在遇见这种情况下那我们就从病机的方面来入手分析，看它是否符合病机；口干而多饮属热，在这我们需要注意：前一段时间因为咽痛咽痒声嘶来就诊，那患者其实在来找我看病前长时间的口服清热解毒的药物，像牛黄解毒片之类的，诉吃完药之后晨起出去，遇凉之后感觉咽痛咽痒，声嘶加重，天气变冷也易加重，当时我给开了半夏厚朴汤合半夏散，我们来看在这付药之中都是一派热药，经过验证用这个方子是有效的，大家普遍的认为咽痛就是上火，其实我在临床上见到大部分咽痛的病人应用凉药之后，症状不见好转反而会严重，那上述的这个患者的咽痛症状，给予热药治疗之后痊愈了，所以并不是所有的咽痛都是热；我们再来分析：既然寒凝于腿上，腿就会痛，那寒凝于咽也是否会出现现咽痛的，那是可以的；那我们大部分人为什么说所有的咽痛都是热呢，所有的腿疼大部分否是寒呢，那只是我们一贯的想法，我们总是先入为主，并没有具体的深入的了解某一个症状它的发展过程怎样的，患者是由于什么原因才会出现这样或那样的症状，是一个什么样的经历才导致了这样的一种情况，要做到见病知源，要详细的了解疾病的演变过程，甚至每一个症状的演变的过程，我们才能更好的辨证，才能正确的用药；通过上述我们得知其中有一个很重信息，就是这个人素体虚寒，那口干就是热吗？其实这需要我们整体考虑来看了。我选用了甘草泻心汤加了石膏，用了一剂就见效了，三剂药就痊愈了，其实在临床我对于这种情况是很感兴趣和关注的，这样的病吃了一付药就好了，这是值得研究的，说明用的这付药对症；我们经常遇到这种情况，你说甘草泻心汤治疗口腔溃疡，这是一个经验，其实在古书上也是有记载的，可是自己用了之后却效果不佳，即使会用却无法灵活的应用，这其实是很值得思考和反思的问题；就我来说，首先我看到这个病人，他有口腔溃疡，那以我的经验，我知道甘草泻心汤可以治疗口腔溃疡，那接下来在看他是否有甘草泻心汤的方证，如果有就可以用，如果没有，那就看是否有符合这个方证的病机，从上述可知他是具有寒热错杂的病机的，所以选用这个方子是正确。其实我们要使一个方子达到良好的效果，我们一方面要掌握它应用的指证，如果我们从患者身上没有看见这个方子应用的方证，那我们就从病机方面来分析，这样就可以正确的选用适合病证的方子。
我在经方应用思路上总结为这十二个字：“辨八纲、经方证、明因果、分轻重”，要想应用经方就必须对经方有一个源头的认识，掌握它应用的指证是什么，不单纯是表面上的，而是深层次的，不仅要辨证还要辨方证，还要从病机方面来分析，在用药上也是，用哪味药，不用哪味药，用多大的量，这都需要我们反复掂量，推敲的；临床上要用对一个方子，用好一个方子，就要学会全面的分析，上述的病例演示也体现了，经方不是作为丰碑来赞美的，而是用于临床造福人类的！上述的就是今天的汇报内容，如果我的认识对大家如果有一些临床参考借鉴的意义，那怕有那么一点，我就非常满足了！感谢大家的聆听！谢谢！
作者介绍： 陈建国，副主任医师，武警北京市总队第三医院中医科主任，武警部队中医经方临床中心主任，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主任。
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