泻心汤类方应用体会(之三)

我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”,又从病机上延伸出很多症状,现在我们手中掌握的指征就很丰富了,应用这些指征到临床上,我们就会发现,原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。

我们来看看临床上是如何应用的,接下来用几个临床医案对经方的辨证思路做一个演示,详细说明一下(在此补充一下,下面的病例,看着也许很乱,可能会有重复的地方,但是它们绝对是真实的,最珍贵的,是第一手的、详细的、全面的临床资料;因为我个人有一个习惯,就是我在看病的时候,会把病人反映疾病的情况是怎么样的,是如何的,自己那不好,怎么不好,我会第一时间把把它打成电子病历,所以很真实,就显得有点乱了):

医案1

患者,男,20岁,2013-2-17,胃脘痞满10余年,患者从9岁起,就经常发作胃脘痞满,进食后容易出现症状,进食不当时症状加重,食饮冷凉后加重,口腔溃疡经常发作而较重难愈,大便每日1~2次,粘腻而不成形,平素恶食冷凉,口苦,多嗳气,不欲饮水,多饮水后即容易出现胃脘痞满而欲呕,时有心悸,既往漏斗胸手术治疗,舌质淡,舌体大,苔薄白,脉细弦

在上述的病例中可见患者的病程是比较长的,但也是一个常见病,就是胃不适,那如何分析一这个病案呢,主要把握住以下这几点:

经常发作胃脘不适——痞;大便每天1—2次粘腻不成形——下利;容易出现嗳气,不喜饮水,饮水后胃脘痞满欲呕——呕;这样一看呕痞利症状俱全了,那我们就可以用泻心汤了吗?在这还不行,上面我们也提到了,要用一个方子,我们不仅要要辨方证还要辨证,所以在这需要注意,并不是你找出了“呕、痞、利”这几个典型的症状就可以用这个方子了,因为在大柴胡汤中也会出现“呕、痞、利”这样的症状表现,所以并不是所有的“呕、痞、利”都用这个泻心汤;那就到了关键的地方了,我们来分析一下:刚才只是在辨方证,我们还需要辨证,也就是说我们必须在辨证的基础上辨方证,或是在辨方证之后反过来看是否符合辨证,只有我们把辨证和方证都辨明白了,那应用那个方子也就明了了;如果是“呕、痞、利”,这样的症状,又有寒热错杂,那我们就可以用半夏泻心汤了,如果是“呕、痞、利”,而又是一个实证、热证,那我们就可能有用大柴胡汤的机会。我们为了解除患者的疾病痛苦,为了精准,一步见效,必须反复掂量,反复推敲;那上述的患者是否符合辨证,我们分析一下:

这个病人进食后或进食不当症状加重,饮水后胃脘痞满欲呕,这就是虚;平素不能食凉,食后加重,这就是寒;口苦,口腔溃疡经常反复发作特别难以愈合,这就是热;那虚、寒、热是有的,那我们就可以确定用泻心汤了,这个病人用甘草泻心汤是正确的。

临床当中,我们既辨了证,也辨了方证,那么方子用起来心里是有底的。我们看,张仲景先师用方,就是心里很有底的,他说得很坚决,一般的语气是“什么什么证,用什么什么方主之”,“主之”的语气,就是就用这个方,就可以好,并且是唯一选择,看看先师的语气多么的坚决。我临床当中体会,辨证加辨方证,应用得当,我们也可以“主之”!我临床也经常和熟悉的患者说,吃这个方子就能好,但唯一不确知的是:吃几付可以好,但是就是应用这个方子,不用改变什么,我可能还要在药量上做一下调整而已。

在临床上我们经常会遇到这样一种情况,就是虽然对于同一个病,学生和老师都用了一个方子,但是学生的疗效却逊于老师的,那这就要讲到一个细节问题了,那我们来看一下这个方子:因为患者以痞满为主,所以重用党参(人参),因为党参(人参)是治疗痞的要药;患者口腔溃疡反复发作,所以重用炙甘草,甘草泻心汤有治疗口腔溃疡的作用,或者是说口腔溃疡容易出现甘草泻心汤的方证,所以用炙甘草30g;脾胃虚寒兼水饮,加上了桂枝和茯苓,合上苓桂术甘汤,用以温通利水,方中未用白术,因为容易使之上火;因为常嗳气,所以加了陈皮,其实在方子的应用的时候要对症状做全面的分析,在用药上也要详细考虑,去那味药,加那味药其实都是有其依据的,都有其道理的。在上述中我们用到辨证,方证,药证,还用上了量证,考虑的就十分全面了,所以这个方子服用之后,患者病情大为好转。

医案2

患者,女,58岁,2012-11-22首诊,胃脘疼痛,饥饿时容易出现症状,腹胀,嗳气,眠差而入睡难,眠浅易醒,血压高而不稳定,心烦,进食不适时容易出现烧心,反酸,无恶心,大便不畅,量少,大便平素不成形,一般日一行,口干,耳鸣明显,腹部恶寒,恶食冷凉,舌质暗,苔薄,脉沉缓

我们分析一下:嗳气,反酸——呕;胃脘胀满——痞;大便平素不成形——利;进食不适容易出现烧心反酸——虚;恶食冷凉,大便平素不成形——寒;心烦、口干、烧心——热;这样“呕、痞、利”,“虚、寒、热”都有了,也就方证和辨证都具备了,那就用半夏泻心汤加味,那这个方子就对证了。在其中我们看:胃脘疼痛加了白芍,嗳气用我用了陈皮、枳壳,因为茯苓饮治疗嗳气是很有效果的,在其中“橘皮”是很重要的一味药,在临床上有用陈皮30克来治疗嗳气的经验,所以选用陈皮来治疗嗳气;烧心反酸加了乌贝散,在这里面思路是很清晰的,用药也是很精确的,不会乱加药,只是依据患者的症状,整体考虑加减用药的,所以患者服药之后症状大大减轻达到了预想中的效果。

医案3

患者,女,58岁,2013-1-28,天通苑,胃脘不适,烧心,时有疼痛,既往曾因服用阿司匹林片而加重,曾经住院治疗,诊断为慢性浅表性胃炎。晨起睑肿,时有腰痛,大便可,2~5日一行,无便干,纳可,恶食冷凉,咽痒,时有咽痛,时有恶心,舌质暗,苔白,脉沉细

从上述可见胃脘不适——痞,大便2-5日一行——利?在这看一下,大便2-5日一行是利吗?我们分析一下,一般我们看见这种症状大部分就会斩钉截铁的说这不是便秘吗,那我们看一下“利”的根本原因是什么,“利”的原因如果脾胃虚寒的话,那也就是说脾胃虚寒导致“利”这样一种症状出现,那寒就是下利的主要原因之一;我们其实也会在临床上发现有些病人是因为虚寒出现便秘,在临床上有重用白术治疗便秘的经验,那我们深入思考一下,脾胃虚寒会导致肠道蠕动慢,肠道蠕动慢了是会出现“便秘”的,其实从根本上说:在这的“便秘”和“利”的病机是完全相似的,因为虚寒所以便秘,这就讲通了;如果还是不理解,那我们从得从整体上看,综合分析,我们先往下看:恶食冷凉——寒,从这里可见便秘是虚寒导致,这就要整体的综合分析;烧心——热,结合来看,“虚、寒、热”都有,这个方子仍是有效的。时有咽痛、恶心,方中重用半夏加生姜,茯苓,有小半夏汤加茯苓的意思,烧心明显加了五味散,因为虚寒明显,把黄连减量,加重了干姜的用量;这样就在病机的角度下把所有的症状都兼顾了。

我们在这讲一个有趣的发现:我们把西医是如何治疗胃炎的一起看一下,结果是很有意思的,在西医中治疗胃炎是通过三联法来治疗的,具体的来简单的了解一下:消炎杀菌、抑制胃酸再加上中和胃酸,西医方面是这样的一种治疗方法,这样的治疗在临床上也是很有效的;我们再来看一看半夏泻心汤,方中黄芩、黄连清热,还有抗菌的作用,举一个例子来看:曾经有个病人,他患了糜烂性手藓、脚气皮肤都溃烂了,来找我看病,说是用抗真菌药物治疗,我应用抗菌药物一方面疗程比较长,别外抗真菌价格很昂贵,我于是给他开了一个方子,其中就有黄芩,黄连,整个方子用药没有超过五味药,外用泡手脚之后症状就就好了,从中我发现黄芩黄连的抗菌作用是很强的;抑制和中和胃酸的作用,加了浙贝和乌贼骨;西医经常用莫沙比利来促进胃肠蠕动,其实中医早就有,像人参,甘草,大枣都有健胃的作用,其实中医的三联也都具备,这样看来我们中医和有西医在治疗思路上是很相似的,我们并不是按这个思路用这个方子,我们是在传统的基础上,在辨方证及辨证的基础上来应用这个方子的,这样回头看来,中医和西医在治疗胃病方面原来是殊途同归。

医案4

患者,女,41岁,2012-10-4,首诊,口腔溃疡反复发作3年余,大便干而粘,2~5日一行,口干而多饮,无烧心、无泛酸,近一段时间因咽痛、咽痒、声嘶,用半夏厚朴汤和半夏散而已,舌质暗,苔薄,脉寸浮尺沉

我们接下来分析一下,这位病人这次来主诉口腔溃疡反复发作3年余,在回头看一下这些资料,发现“呕、痞、利”这些症状在病例中并未体现,那我们该如何分析呢,在遇见这种情况下那我们就从病机的方面来入手分析,看它是否符合病机;口干而多饮属热,在这我们需要注意:前一段时间因为咽痛咽痒声嘶来就诊,那患者其实在来找我看病前长时间的口服清热解毒的药物,像牛黄解毒片之类的,诉吃完药之后晨起出去,遇凉之后感觉咽痛咽痒,声嘶加重,天气变冷也易加重,当时我给开了半夏厚朴汤合半夏散,我们来看在这付药之中都是一派热药,经过验证用这个方子是有效的,大家普遍的认为咽痛就是上火,其实我在临床上见到大部分咽痛的病人应用凉药之后,症状不见好转反而会严重,那上述的这个患者的咽痛症状,给予热药治疗之后痊愈了,所以并不是所有的咽痛都是热;我们再来分析:既然寒凝于腿上,腿就会痛,那寒凝于咽也是否会出现现咽痛的,那是可以的;那我们大部分人为什么说所有的咽痛都是热呢,所有的腿疼大部分否是寒呢,那只是我们一贯的想法,我们总是先入为主,并没有具体的深入的了解某一个症状它的发展过程怎样的,患者是由于什么原因才会出现这样或那样的症状,是一个什么样的经历才导致了这样的一种情况,要做到见病知源,要详细的了解疾病的演变过程,甚至每一个症状的演变的过程,我们才能更好的辨证,才能正确的用药;通过上述我们得知其中有一个很重信息,就是这个人素体虚寒,那口干就是热吗?其实这需要我们整体考虑来看了。我选用了甘草泻心汤加了石膏,用了一剂就见效了,三剂药就痊愈了,其实在临床我对于这种情况是很感兴趣和关注的,这样的病吃了一付药就好了,这是值得研究的,说明用的这付药对症;我们经常遇到这种情况,你说甘草泻心汤治疗口腔溃疡,这是一个经验,其实在古书上也是有记载的,可是自己用了之后却效果不佳,即使会用却无法灵活的应用,这其实是很值得思考和反思的问题;就我来说,首先我看到这个病人,他有口腔溃疡,那以我的经验,我知道甘草泻心汤可以治疗口腔溃疡,那接下来在看他是否有甘草泻心汤的方证,如果有就可以用,如果没有,那就看是否有符合这个方证的病机,从上述可知他是具有寒热错杂的病机的,所以选用这个方子是正确。其实我们要使一个方子达到良好的效果,我们一方面要掌握它应用的指证,如果我们从患者身上没有看见这个方子应用的方证,那我们就从病机方面来分析,这样就可以正确的选用适合病证的方子。

我在经方应用思路上总结为这十二个字:“辨八纲、经方证、明因果、分轻重”,要想应用经方就必须对经方有一个源头的认识,掌握它应用的指证是什么,不单纯是表面上的,而是深层次的,不仅要辨证还要辨方证,还要从病机方面来分析,在用药上也是,用哪味药,不用哪味药,用多大的量,这都需要我们反复掂量,推敲的;临床上要用对一个方子,用好一个方子,就要学会全面的分析,上述的病例演示也体现了,经方不是作为丰碑来赞美的,而是用于临床造福人类的!上述的就是今天的汇报内容,如果我的认识对大家如果有一些临床参考借鉴的意义,那怕有那么一点,我就非常满足了!感谢大家的聆听!谢谢!


作者介绍: 陈建国,副主任医师,武警北京市总队第三医院中医科主任,武警部队中医经方临床中心主任,北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长,北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主任。

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