ESC重磅解读 | 杨杰孚教授：《2021 ESC心衰指南》亮点解读

然后点右上角“…”菜单，选择“”

2021年8月27日，欧洲心脏病学会(ESC) 年会上正式颁布诊断和治疗急性和慢性心力衰竭的最新版指南，同时发表在《欧洲心脏杂志》上。自2016年以来，心衰领域取得很多新的循证医学证据，因此本次指南更新受到国内外广泛关注。

本次指南更新内容包括：重新定义了射血分数中间值的心衰（HFmrEF）；对射血分数降低的心衰（HFrEF）简化了治疗策略，并提出根据不同表型（不同病因和合并症）进行治疗；对急性心衰提出新的分类和治疗策略。同时根据最新的研究证据，分别在药物治疗和器械治疗等方面进行了更新。

一 HFmrEF定义的更新

2016年指南中首次将LVEF 40-49%的心衰定义为射血分数中间值（mid-range）的心衰（HFmrEF），并指出其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。随着近年来CHARM、TOPCAT和PARAGON-HF研究结果的公布，新指南将HFmrEF定义为射血分数轻度下降（mild-reduced）的心衰，治疗上更倾向于HFrEF，并首次对HFmrEF进行药物推荐。对于有充血症状和体征的纽约心功能分级Ⅱ-Ⅳ级的HFmrEF患者，利尿剂作为Ⅰ类推荐（C级）；能够改善HFrEF预后的ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂均可考虑用于治疗HFmrEF（Ⅱb，C）。

二 HFrEF治疗推荐更新

1 药物方面

（1）SGLT2i

药物治疗是HFrEF的基石，ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂仍是HFrEF经典基础用药。随着近年来SGLT2i相关研究的公布，用于糖尿病治疗的SGLT2i，逐渐成为治疗心力衰竭和肾脏疾病的药物。EMPEROR-Reduced和DAPA-HF研究均显示，SGLT2i显著减少心血管死亡或心衰住院新。新指南建议，无论HFrEF是否合并糖尿病，除非有禁忌症或不耐受，SGLT2i（恩格列净、达格列净）均应用于HFrEF的治疗（Ⅰ，A），标志着心衰治疗由“金三角”转变为“新四联”。同时该药物能额外减轻充血症状。

（2）维立西呱

基于VICTORIA试验结果，新指南推荐，NYHA Ⅱ-Ⅳ级已经接受心衰标准治疗的基础上仍出现心衰恶化的HFrEF患者可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院的风险。（Ⅱb, B）

2

简化HFrEF的治疗策略并根据不同表型治疗 （如图）

新指南中提出的HFrEF“新四联”方案，并未指明这些药物的应用顺序，更多强调早期应用并滴定。同时建议应根据不同病因和合并症情况选择合适的治疗，如根据是否合并铁缺乏、肿瘤、糖尿病等，提出新的治疗推荐。特别是铁缺乏方面，新指南推荐所有心衰患者均应筛查是否存在铁缺乏（Ⅰ），同时建议有缺铁证据时，应考虑静脉补铁（Ⅱa）。

图

3 非药物方面

器械植入：对于非缺血病因，规范化药物治疗大于3个月，EF仍低于35%的心衰患者，ICD植入推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa类。对窦性心律，LBBB且QRS130-149ms的EF低于35%的患者，CRT植入推荐级别也由Ⅰ类降为Ⅱa类。对已植入传统起搏器/ICD，EF低于35%，心衰标准治疗仍有恶化的患者，可升级CRT，推荐级别由Ⅱb升为Ⅱa类。

二尖瓣修复术：对药物治疗无效，继发性中重度二尖瓣返流，解剖条件合适的部分HFrEF患者应考虑经皮缘对缘二尖瓣修复术。（Ⅱa）

房颤消融：对于阵发性或持续性心房颤动与心衰症状恶化有明确联系的情况下，药物治疗效果欠佳，可考虑导管消融术来预防或治疗房颤，证据级别由Ⅱb提高至Ⅱa类。

三 HFpEF治疗推荐更新

对HFpEF的治疗，近几年进展不多，新指南中强调了应重点筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症（Ⅰ类推荐）。但由于本指南颁布早于本次ESC年会后续公布的EMPEROR-Preserved研究，因此对于HFpEF的药物治疗，SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究发布的结果显示，无论是否有糖尿病，恩格列净均可降低心血管死亡和心衰住院，堪称里程碑式研究，后续DELIVER研究，达格列净能否重复该结果，我们拭目以待。

四 心衰的随访管理

新指南特别指出应在出院前评估容量状态并优化治疗，出院前使用或优化标准治疗方案，并应在出院后1-2周早期随访，以上均为I类推荐。对于心衰的预防和监测方面，新指南强调了患者自我管理、家庭管理和门诊随访管理策略（Ⅰ类推荐），推荐患者参加心衰管理项目，来降低心衰入院和死亡率。

五 急性心衰的新分类

新指南将急性心衰按4个不同临床表现分为：急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心衰竭及心源性休克。针对不同类型的心衰给出了相应的管理流程。

此外，基于ATTR-ACT的试验结果，新指南推荐Tafamidis治疗遗传性或野生型转甲状腺素心脏淀粉样变（ATTR-CM），纽约心功能分级I-II级的心衰患者（Ⅰ类，B）。ATTR-CM是临床上容易漏诊和误诊的疾病，需引起临床医生的关注。

专家简介

杨杰孚教授

北京大学及北京协和医学院教授、博士研究生导师；目前担任北心内科首席专家、心脏中心主任。主要学术任职：

中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国医师协会心血管内科分会心衰学组组长、中国医师协会心血管内科分会常务委员、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副会长、中国生物医学工程起搏学分会常务委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、北京医学会起搏与电生理分会副主任委员。