胡希恕金匮要略讲座 消渴小便不利淋病脉证并治第十三
胡希恕金匮要略讲座【消渴小便不利淋病脉证并治第十三】
厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。
这是一个由于气血俱虚的病了。由于虚，所以他饮水自救，因此也有个消渴证候。也由于上边虚，所以下边的寒就往上冲，造成「气上冲心，心中疼热，饥而不欲食」等等症候。「食即吐蛔」，蛔就是蛔虫了，蛔虫被寒所迫，它也往上跑，所以他一吃东西，连蛔虫他都吐出来了。「下之利不止」，这个是半表半里的虚寒证，这种证候它是不能下的，你要是误下，那可是利不止，因为虚其里了，本来人就有虚寒的证候了，要是那样，就下利不止了。这一段是伤寒论的厥阴病的一个提纲，出在这个地方，也是说明消渴各种不同。由这一段可以看出来，这是一种本虚引起的渴，所以他饮水自救，它是这么一种消渴。
古人说的消渴当然是包括了现在的糖尿病，可是不尽属于糖尿病。凡是这种渴，渴得非常明显的，他都列这里头了。那么这个厥阴病的渴，绝不是现在所说的三多的糖尿病，因为他不能吃，饥而不欲食，与这个糖尿病是不相同的。但是由古人他写的这东西，咱们知道这种消渴是一种本虚而致人于渴的。
寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。
这段与上面是差不多的。寸口脉，平时诊的脉叫寸口脉，就是桡骨动脉。浮而迟，浮一般是主表啦，不过也主虚，浮即为虚，在这个地方指虚。迟，一般都是血不足了，所以他说是劳，是虚劳的劳。虚，指是卫气不足。劳，指的营气不足，合起来就是营卫俱不足。营卫是什么呢？就是人身上的津液，在血管之内古人叫营，血管之外叫卫，这个咱们我们解释过。那么营卫不足，表示津液虚，也可以致消渴病的。这也是虚，津液虚引起消渴。
这一段在《医宗金鉴》认为应该搁虚劳篇，我认为搁这里还是有道理的。它就是说明各种各样的渴，也有营卫气虚，心液不足引起的渴，这也是属于渴嘛。
趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚(一作紧)。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
「而大坚」，这三个字要不得，这是衍文，把它划括号。这个就说明是中消了，这个与我们现在说的这个糖尿病很相似了。趺阳脉是以候胃的，就是脾胃脉，就是候消化系统了，那么主要是候胃。那么趺阳脉浮而数，浮是胃气盛。浮即为气，这个气就指得胃气说的，就是胃气盛。数即为消谷，数就是热，热能化食，所以就能消谷。
气盛则溲数，胃气盛啊，小便就频数，讲阳明病就有了，阳明病都是这个胃盛，所以排斥水分相当的迅速，因此大便硬，汗也多，小便也数。这都由于胃气过盛，胃气过盛，太过了，这不是正常的，是有病，也就是说胃不和了。溲数即坚，小便一数，肠胃里的水分被夺，大便一定要硬。坚数相搏，即为消渴，由于水分的大量丧失，人脱水就要消渴，渴那是必然的。总之，里头有热，水分被夺，他就要发生消渴了。
这个消渴与现在的糖尿病说法大不相同的。糖尿病是个西医病名，古人不知叫糖尿病。这个病就是咱们说的三多证了，吃多、喝多、小便也多，所以叫做三多。这种病西医说是消化道内分泌的问题，属于新陈代谢里头的一种疾病。但是原因现在西医也是没有一定的说法，换言之，也就是还没有搞清楚。说法很多，有些说是遗传，遗传的是占一方面的，那么续发的也有。
古人当然更不知道糖尿病了，所以古人这个消渴是一个广义的，凡是渴得厉害的，他都搁在消渴这一门了，所以有几种不同，这是其中一种。
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
男子消渴，这说的是肾虚了，就是下焦虚。下焦虚，应该是小便不利，这里是小便反多，也是下焦虚，主要是小便失去收摄，因为组织上括约肌弛纵没有收缩力了，所以小便反多。由于小便多，丧失水分他一定要渴，所以饮一斗，小便也一斗，肾气丸主之。
这个说的很像现在糖尿病的证治。但是我们要临床要注意，古人他讲辨证，真正由于下边小便失禁而出现这种的糖尿病，这个方子好使。这个方子是恢复下焦的机能呀，改善小便失禁，使它恢复正常，底下不那么去水了，他的渴就好了。
但是真正的糖尿病有这种症候的很少，不要以为这差不多，能喝、小便也多，就是糖尿病的一种征候了，遇到这个就这么治，这是不对的。我们总是要弄清楚，得由于小便失禁造成的消渴，他能用，不然的话，不要随便用的。消渴病大概都热的多，那么这个又是一种，由于小便失禁，丧失水分，他要渴了，古人他就立了这么一条。
脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
也有一种消渴是由于小便不利引起的，这是五苓散证。这个是由于小便不利，废水不得排出引起的渴。我们身上老需要水分的营养呀，人身体的重量水分占的比重最大，可是废水没用，它需要新水，因为小便不利，这旧水没法去，造成新水无法吸收，那么他就渴，水喝到胃里在里头存储着，喝得太多了，他就发生水逆了，下一节就说明这个问题。
这也造成一种消渴，由于小便不利，里有停水，表热不出，他发烧，脉也浮。《伤寒论》里面很多条文讲这个问题，当然这也是一种。这种非利小便不可，利小便而同时解表。利小便发汗，五苓散主之，这个情形用其它的方子不行。
不过真正的糖尿病遇到这种很少的，我没遇到过，当然我的岁数也不算小了，一般人遇到的可能更少，要是能遇到，你可以这么用。真遇到是小便不利，脉浮发热而消渴，可能用五苓散也对头的。但是糖尿病出现这个类型的似乎没有，这西医内科也看出来了，因为小便不利跟糖尿病的小便多不对头呀。所以古人的消渴呀，包括了糖尿病，他的范围相当的大，这个肯定不是糖尿病，要是验尿的话，可能没有尿糖，血糖也不会高，这又是一种。这个肾气丸与五苓散，就证的外观看，都可以叫消渴，但没法确定是糖尿病的范畴。那么底下这个是带说了水逆证。
渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
这是接着上文说的，这几句话已经跟消渴病没有关系了。这渴欲饮水，就是指着上边说的，他当然有小便不利，怎么喝还是渴，但是他喝这个水，都留于胃。你再喝到一个相当的程度，就会水入而吐，这叫做水逆。从这个病的样子，古人给它起了个名叫水逆，那么用五苓散来治。
渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤这个药有两种说法，一种说的就是带有纹的这种蛤，叫文蛤；还有一种，古人把五倍子这个药名也叫文蛤，《医宗金鉴》就说文蛤应该是五倍子，这个不敢说是对不对。那么要是考这个文蛤，你就选是带花纹那种蛤，这种文蛤也治消渴。另外五倍子也是一个收敛止渴的药，五倍子在《医宗金鉴》书上说试验过，他说用文蛤没什么效，用五倍子很有效，是不是这样，我没有试验过。你知道有这么个说法就可以了。
渴欲饮水不止者，没有其它的证候，可以用这个药，文蛤这个药止渴还是相当有力量的，它就一味药，做成粉。以沸汤五合，和服方寸匕，就是咱们说白饮和服了。看这个文蛤散是治渴欲饮水不止的，《伤寒论》里头那个「欲饮水反不渴者」的条文有个文蛤散，那是不对的、是不行的，那个症候不能用文蛤散，它那个明明还有外感嘛。
这也是一种，渴欲饮水而不止，怎么喝也不止，这不就是消渴吗？我们在治糖尿病的时候，这个文蛤可以加入，它是一种滋阴解热解渴的药物，要是病人渴的厉害，可以加文蛤。我们现在说的文蛤，就是带花纹的蛤，跟牡蛎差不多，牡蛎也是解渴的。
那么这一章，他一方面讲消渴，一方面讲小便淋漓。这个淋病与现在说的淋病有些出入的，古人可以说是没有像后来说的这种淋病，后世的淋病在我们国家没有很多，资本主义国家要多的多，这种叫作瘴淋。
古人说的淋，就是小便淋漓，艰涩不通，不是现在这个瘴淋，瘴淋它是一个传染病了，是梅毒菌传染的一个种病。古人说的不过是风、火等等的说法，甚至把这个结石病都搁里头了。后头这个的就是。
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
这个古人叫做石淋，就是现在说的膀胱结石、泌尿道结石。小腹弦急，痛引脐中，这个石淋疼的相当厉害，这个里头有小石，如粟状，我们现在讲的膀胱结石或者肾结石，都属于这一类的。古人把这个叫石淋。
趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
这个是个重复，跟上面第三节「趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴」，这几乎是一样，只是文字稍稍变化变化。
趺阳脉数，是胃中有热，就是咱们说的胃气强，那么他就能消谷引食，胃中燥，大便一定要硬，小便即数。胃热，它排斥水分，所以汗多，小便也数，水分缺乏严重就变成消渴病了。
这一章很短而且前后的条文明显是有紊乱的，这里总是有少的了。你看他前头说的几种，因为小便利不利引起那种渴，都有治法，可是这里他就没有提出什么治法来，可见他这里头有些简缺。
那么这一段就是重复，跟第三条一样的内容，他又搁到这儿了。仲景那个书呀，稿子不是一次，可能也有过这个稿子给人一看，文字稍稍不同的就搁这儿了，所以王叔和在编这书的时候，他应该收集过不少个本子，总之，这节跟第三条意思是一样的。
淋家不可发汗，发汗则必便血。
凡是丧失津液的病，都不能发汗，尤其里头有热、下焦有热，更不能发汗，要是发汗，津液再丧失得更多，一定伤到阴血，而要便血的。
小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
小便不利者，有水气，这跟五苓散是一个道理。小便不利，影响水份代谢，发生障碍，旧水不得排除，新水就不能吸收，那也造成一种消渴。其人苦渴，苦渴就是渴得厉害了，用栝蒌瞿麦丸主之。
这些症候与五苓散证一样，不过五苓散证是阳性证，这个偏于阴性了，因为栝蒌瞿麦丸这里头有附子了。这个方剂的组成，近乎肾气丸，有栝蒌根、茯苓、薯蓣、附子、瞿麦。栝蒌根、薯蓣是滋补的药，栝蒌根可以解渴，薯蓣是健胃生津液；瞿麦、茯苓都是利尿的，加上附子，总之它是下焦虚而使小便不利了。
小便不利，也有由于机能的关系，机能沉衰，小便不利了。机能沉衰也能影响到小便失禁，前头那个肾气丸就是了；这个影响小便不利，所以这个方子近乎肾气丸。肾气丸是搁些滋阴解热的药，另外搁利尿药，再加附子。它这个方子跟那个方子配伍的法子大致相同，但这个更偏于解渴，因为他搁了瓜蒌根，却没有搁生地、麦冬这些药。
咱们从这个方子后头说明，知道它的症候应该还有腹中寒。为什么呢？你看看他底下说的这个，方后的五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知，腹中温为知也就是有效了，所以之前的腹当然绝不温的。
那么它是治下焦有虚寒的这么一种情形，这个方子类似肾气丸。在这主要的还是治消渴，所以他这个次序，前后是错综了，一下子谈谈淋，一下子又谈谈治消渴的法子。
小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
这个不是一般的小便不利，大家要注意，这个跟题目有关系，这个指的是淋病的这种小便不利，就是小便艰涩，甚至小便时疼，这就指的是淋病说的。我们看看这个方子就可以看出来，蒲灰散的蒲灰这个药，有止血作用，也有利尿作用。淋病总是炎症，它不是瘴淋，但总是炎症。尿道有炎症，小便时相当的痛，有时候也有血，所以他搁蒲灰。它所配伍的这个药是滑石，滑石也是消炎利尿止痛，滑石是一种粘滑药，可以将尿道表面挂一个粘滑面，减轻摩擦，所以也止痛，另外滑石性寒，因此有消炎止血利尿的作用，这个方子是这样子的。
滑石白鱼散也是这样的，里头不用温性药，滑石刚刚说过就是利尿解热，乱发这个药，就是人发烧灰存性了，它也止血也利尿。咱们看看这些利尿的药物，与我们一般的利尿药不一样，里头都有止血的利尿药，像这个乱发和蒲灰都是的。白鱼就是咱们吃的这种白鱼、鲤鱼啊，鲤鱼也是一个去水利尿的食物，所以这小便不利总是排尿艰涩了。
那么茯苓戎盐汤呢，戎盐是由岩矿采的青盐了，不是食盐，它用弹丸大一枚，食盐没这么大的，这个盐是成块的，我们都知道盐能够软坚，它咸嘛，而且性也寒；另外茯苓、白朮这两个是利尿药，所以也起消炎软坚的作用。
这三个方子都是治疗，在淋病里出现小便困难艰涩，可以择一而用之。这是一般在淋病里面所谓通用方了，这些方都简单，都不是咱们所说的一般利尿药了，都不是。
渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
这个也搁错了，这个应该搁前头的。这底下都是治小便淋漓不利的，他举了几个方子，完了他这又搁一个治消渴的方子。
这白虎加人参汤对糖尿病常用了，这个方子相当的好使，这就是上面讲的中消，就是治这个。但是他在这一搁，就看不出来了。我们一般治糖尿病，这个方子是最常用不过了，这里头可以加味，在《温病条辨》里头的增液白虎汤啊，你不用加龙骨，龙骨没有什么用，生地也不用加，牡蛎可以加。
在白虎加人参汤里，我常加栝蒌根、牡蛎，这栝蒌根、牡蛎解渴的力量相当的强，有时候也加麦冬，大量加麦冬也可以。糖尿病里要是真正属于有热，有多饮、多食、多尿的情况，这个方子差不多十有八九是要有效的，没有效的很少，这个你们可以试一试。这个方子在治糖尿病里面是个主方，它搁在这里了，就看不出来它是个重要的方子了。所以我说这一篇内容虽少，可是他的错误还是相当多的，像这个次序前后就是不对。
脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
这个也是治淋的。古人对于淋，现在说的泌尿系感染，他都搁一起了。他说的小便利是一种，像肾气丸是小便利，消渴里头有这种情况。小便淋，淋漓不通，这淋不是咱们现在说的淋病，但是淋的范围也是相当广的，小便艰涩疼痛他都搁里头了，包括那个结石他也搁里头了嘛，他把那算淋病里面的一个主要证候了，当然他这里头的治疗不尽是治结石了。但是他后出的这个猪苓汤，这个是在泌尿系方面是最常用的方子了。
首先发热，一般泌尿系感染都会发烧、发热。咱们看看那个药物呢，尽是一种消炎解热的药，它不搁朮了，这个猪苓、滑石、泽泻都是一个寒性利尿药，尤其是泽泻，他有止渴的特能，所以以它为主药，泽泻一般用的量应该多一点，这里用的都是一两。另外搁阿胶，阿胶这个药，它既止血，同时也养阴，咱们在《金匮》里头有讲甘遂配合阿胶也驱淤，也就是在泌尿系感染有血，咱们现在说潜血了，甚至于血尿它都治。
这个方子是一般的淋病，或者是泌尿系感染应用范围最广的方子，最好使。但是我们要加味，常用的加味的药就是生薏仁，得大量用，要用30克。生米仁这个药，不但有消炎，它同时也是寒性的利尿药，而且还有排脓的作用，只要是炎性化脓的机制都好使，同时这个药有缓痛的作用。有些临床常见的泌尿性感染，用这个法子，百试百验，吃了就好，比其它药都好使。
如果热的比较重，撒尿也疼的比较剧烈，可以稍加大黄，大黄不要多加。大黄这个药有几种用途，除了通大便，也能使其它脏腑的炎症撤销，远离脏腑的炎症也可以撤销，这是第一个；第二个要是小量用它，它就走前阴，所以吃了大黄，小便特别黄，说明走前阴，所以它通利二阴，你要是小量用，大便不泻，它就走前阴了，所以大黄不超过3克，一般用 1克，2克，顶多3克，不要过一钱。这很好使，是最常用的药。
这一章到这是讲完了，可是这一章虽然也少，但是回头总结起来呢，在消渴的各种病也是应有尽有了。由于小便不利的这种消渴，就五苓散证了；由于小便失禁，那么肾气丸；由于一般的光渴，没有其它的证候，就用文蛤散；如果真正的渴甚，小便也多，口舌干燥，这种就用白虎加人参汤。至于其它的，你像厥阴病那种渴，不过是说渴，没有提到治疗。所以渴种类也挺繁多的，这个几种都概括了。
因为小便不利的这种渴，大概也都基于他上面的这些治疗的办法。至于瞿麦丸和五苓散是一致的，也就是阳性证用五苓散，如果用阴性证，尤其是有少腹寒，这种小便不利，要用配有附子的方剂，他也举这个例子。所以不是在这个书的证候里头，再有变化，你自己就得再作加减化裁了，他就举一个例子，所以这个也比较挺全面的。
至于淋，从这上也可以看出来，挺简单。淋病不是现在咱们说的那种瘴淋，这种淋资本主义社会是很多的，那你这里的药都不行。现在那种病，用西医治疗很容易了，打注射针就行了，就是青霉素都行，那是一种梅毒传染了。在中医治法，用猪苓汤也有作用，但是要搁驱毒药。咱们以前的方剂里面有大排毒、小排毒的，不过那个药也没有什么大用，而且太霸道了，把人吃的，虚晕的不得了，也用不着，其实就用猪苓汤加减也可以的。
不过他这个淋不是那个传染病，这个就只是小便艰涩疼痛，泌尿系的感染都归这里头了，包括石淋，也就是结石。对于结石治疗也不外乎利小便，猪苓汤也是，五苓散也是。但是他疼得厉害呀，就大量加生薏仁就对了，所以加生米仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生米仁、大黄我试过，猪苓汤加生米仁、大黄我也用过，这都好使。如果渴偏于热，用猪苓汤；脉浮有些偏于表证的，就用五苓散。