【经方习读】四逆汤
【经方习读】四逆汤
《伤寒论》《金匮要略》
四逆汤方
甘草二两（炙） 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片）
四逆汤治少阴病，阳虚寒化证。症见少阴病，脉沉。少阴病，脉沉者，指脉沉而微细，乃少阴心肾阳气大衰，阴寒极盛之象，治宜急救回温，方用四逆汤。
【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐［1］也。（伤寒论：281）
注释：
［1］但欲寐：指患者精神萎靡不振，体疲乏力，呈似睡非睡的状态。
少阴包括心、肾两脏。心属火，主血脉与神明，为君主之官，是五脏六腑之大主；肾藏精主水，寓真阴真阳，为先天之本。邪入少阴，心肾阳气衰微，无力鼓动血行，则脉微；精亏血少，脉道不充，则脉细。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。” 但欲寐为阳气亏虚，不能养神，故见精神萎靡不振，神志恍惚，呈似睡非睡状。治宜急救回温，方用四逆汤。
【原文】少阴病，欲吐不吐［1］，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒［2］，不能制水。故令色白也。（伤寒论：282）
注释：
［1］欲吐不吐：即欲吐而无物可吐。
［2］下焦虚有寒：指肾虚有寒。
【原文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐［1］，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实［2］，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（伤寒论：324）
注释：
［1］温温欲吐：指自觉心中蕴结不适，恶心泛泛欲吐。温（yùn，音运），同愠。
［2］胸中实：指胸膈有痰浊阻塞的实证。
四逆汤治少阴病，膈上寒饮证。症见饮食入口即吐，心中愠愠欲吐，复不能吐，干呕。
本证乃少阴肾阳虚衰，不能温运气化，津液聚而为寒饮，上逆停于膈上。膈上寒饮，干呕者，不可用吐法，当温补脾肾，方用四逆汤。
若病初起，即见手足冷，脉象弦迟，并见饮食入口即吐，心中蕴结不适，泛泛欲吐，复不能吐者，是痰浊实邪阻遏胸中的实证。邪阻胸中，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，不进食时，亦觉心中蕴结不适而上泛欲吐，但又因痰食阻遏不行，故复不能吐。胸中痰浊阻遏，阳气被郁，不得布达于四末，故手足寒；邪结阳郁，气血运行迟滞，故脉来弦迟。因痰浊宿食阻遏胸中，病位在上，有上越之势，治应根据“其高者，因而越之”，采用因势利导法，方用瓜蒂散催吐，禁用攻下。
【编者条文解析】
本条可以看成两部分。
一部分是“少阴病。。。此胸中实也，当吐之。”寒在胸中法不可下，而属实邪者，但用吐法，一吐阳气得通。吐法用瓜蒂散可也。
若是膈上有寒饮是由下焦虚寒，阻留寒饮于胸中，则用四逆汤温之可也。
这里为何不用理中汤而用四逆汤？因为此处的寒在下焦，而理中汤理中焦之寒也。除了寒饮和干呕，应该还有少阴病的其他症状，务必参阅之，慎辨之。
【原文】大汗出，热不去，内拘急［1］，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（伤寒论：353）
注释：
［1］内拘急：指腹中拘急不舒或拘急疼痛。
四逆汤治阳虚阴盛之寒厥证。症见大汗出，热不去，腹中拘急，四肢疼痛，四肢厥逆而恶寒，下利清谷。
本证既有太阳表邪，又有少阴阳虚阴盛，由于汗法使用不当，致大汗出，而肌表邪热不但不解，反致少阴阳气更伤。肌表邪热不去则发热；阳气虚损，经脉失之煦养，则外见四肢疼痛，四肢厥逆而恶寒，内见腹中拘急不舒，下利清谷。此虽表里同病，但里证为急为重，故急当用四逆汤救里，待里阳恢复后，再行治表。
【原文】大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。（伤寒论：354）
四逆汤治汗下后厥冷证。病由大汗出，或大下利，重伤阴液，阴损及阳，致阳气衰微，阴寒内盛，而见四肢厥冷者，方用四逆汤急救回阳。
【原文】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷［1］者，四逆汤主之。（伤寒论：225）
注释：
［1］下利清谷：指下利完谷不化，并有清冷感。
四逆汤治少阴阳虚下利证。症见脉浮而迟，表热里寒，下利清谷。
表热，指阳明（本条见于阳明篇）经热未尽，故仍有发热，脉浮。里寒，指少阴阳虚里寒，故下利清谷，脉迟。此虽表热里寒，但以少阴阳虚里寒为急，故用四逆汤急温其里。
注释：
［1］拘急：指筋脉拘急，俗称抽筋。
四逆汤治霍乱，亡阳重证。症见呕吐、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷。
霍乱吐利交作，又见汗出，为阳亡液脱之危重证候。发热恶寒，为里真寒外假热；四肢拘急，为津液骤脱，筋肉失之濡养；手足厥冷，为阳气亡失，手足失之煦养。治宜急救回阳固脱，方用四逆汤。
【原文】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（伤寒论：389）
四逆汤治霍乱亡阳，真寒假热证。症见呕吐，下利，小便复利，大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝。
霍乱既吐且利，津液必伤，反见小便复利，大汗出，实为阳气暴亡，肾阳大亏，固摄与气化衰竭。肾阳衰，则小便清利；卫阳衰，则大汗出；脾肾阳衰，则下利清谷；阴寒盛于里，格虚阳于外，则里寒而外热；阴阳俱衰，则脉沉微欲绝。治宜速用四逆汤破阴散寒，回阳救逆。
拓展阅读：太阴病和霍乱病有什么区别？《李克绍伤寒解惑》
太阴病是脾阳不足，凡平素脾胃健康的人，不会得太阴病。而霍乱是胃肠功能紊乱，不论平素脾胃健康如何，都可能患霍乱病。另一方面，太阴病在发病之前，往往先有几天倦怠、纳少等前期症状，而霍乱发病急骤，没有前期症状，常是突然发作。还有，太阴病的病势缓慢，不会骤然恶化，不病久入少阴，便无死证，而霍乱病势急剧，吐、利会一日数十次，或近百次，能迅速出现脱水、转筋等危急症状，若不及时抢救，就有死亡的危险，但若抢救得法，也会迅速痊愈，比太阴病好转的更快。
由于上述的不同，古人有将太阴病归属于脾胃虚寒，而将霍乱病归属于三焦水道紊乱的，颇有道理。因此，霍乱病和太阴病，无论病理、症状，都是绝不相同的两种病，把二者混为一谈或合入一篇是错误的。
【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热。见厥者，难治，四逆汤［1］主之。（金匮呕吐：14）
四逆汤方
注释：
［1］四逆汤：《伤寒论》为附子一枚（生用，去皮，破八片）。余同。
四逆汤治呕吐，脾肾虚寒证。症见呕吐，身有微热，四肢厥冷，小便清利，脉微弱。
本证为脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆而呕。脾阳虚弱，必胃阳亦虚，胃虚则不能主司下降，阴寒邪气随胃气上逆，则呕吐；阴盛于内，格阳于外，则身有微热，四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱之阳亦虚，失其温化固摄之职，则小便清利。脾肾之阳俱虚则脉微弱无力。治用四逆汤温阳救逆。因病情危重，阴寒内盛，阳气有欲脱之势，故曰：“见厥者，难治。”
【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤［1］。（金匮下利：36）
注释：
［1］桂枝汤：见经方解表剂。
四逆汤治下利，脾肾阳虚兼表证。症见下利清谷，腹胀满，身体疼痛。
此为表里俱病。在里脾肾阳虚，不能温运腐熟水谷，故下利清谷；阳虚不运，寒凝气滞，故腹胀满。在表风寒侵袭，邪滞于表，营卫通行受阻，故身体疼痛。治宜先温其里，后解其表，此法是治虚寒下利兼表的基本原则，先用四逆汤温里以复脾肾阳气，再用桂枝汤治表，其解表药祛邪之力将会得益体内正气的协助。假若先予解表，体内阳气将会随汗而更损，反使寒气更加壅盛，最后导致腹满加重，病情危笃。
【用方思路】
四逆汤是治疗少阴心肾阳衰，阴寒内盛的主方，具有回阳救逆、破阴散寒功用。凡各种原因导致的亡阳厥逆证，均可用此方加味治疗，如通脉四逆汤、四逆加人参汤等方即是。临证若气阴两虚者合生脉饮：心阳虚水肿者加桂枝、黄芪、防己、葶苈子等；心血瘀阻者加丹参、赤芍、川芎等。本方临床用于抢救心源性休克、感染性休克、脱液性休克、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重症；也用于病窦综合征、风湿性心脏病、慢性肠炎、慢性肾炎等。
【医案举例】
刘天鉴医案：陈某，50余岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作，其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥冷，两脚拘挛，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病势危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息微弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。
余曰：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃，宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤。
当晚连进2剂，冷服。
次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中加附子而康。
［湖南省中医药研究所.湖南省老中医医案选·刘天鉴医案.长沙：湖南科学技术出版社，1980：24.］
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作者/张建荣，作者：孙溥泉。编辑/刘继芳