对于卒中,国际及国内指南均强调早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发。超早期内给予阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓是AIS的首选治疗方案,优点为快速、简单、预后良好,可减少19%~40%患者致残和死亡。值得注意的是,静脉溶栓主要针对新鲜血栓,这也是有严格时间窗限制的原因之一。
图1 静脉溶栓的时间窗和适应证不断变化
夏健教授强调,“时间就是大脑”,尤其要注意不要因为高龄(>80岁)、醒后卒中、轻型卒中、脑微出血等特殊的AIS而延误溶栓。针对这四类特殊AIS的溶栓治疗,夏健教授进行了系统讲解。
研究表明患者年龄每上升10岁,院内死亡风险上升27%。对于80岁以上AIS人群,在发病3 h以内、3~4.5 h使用rt-PA静脉溶栓均可获益。
图2 中国急性缺血性卒中指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
图3 中国脑血管病临床管理指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
WAKE-UP研究是一项国际多中心随机双盲安慰剂对照临床研究。纳入标准包括:①18~40岁且临床诊断为急性脑梗死;②发病时间不明或醒后卒中,但距离最后正常时间超过4.5 h;③经MR筛选醒后卒中的患者(FLAIR-DWI )。研究结果发现,rt-PA能够显著改善患者预后。
表1 在发病时间不明或醒后卒中患者中,rt-PA有明显获益
这项研究是延长时间窗静脉溶栓治疗的里程碑,MR检查也成为了延长时间窗静脉溶栓治疗的新标准。2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的溶栓推荐中,就将时间窗延长到了距离最后正常时间>4.5 h,且建议用头颅MR评估(DWI FL-)。
表2 2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的治疗推荐
对于轻型卒中,至今尚无统一定义。例如2013年CHANCE研究和POINT研究对轻型卒中的纳入标准为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≤3;2018年的PRISMS研究对轻型卒中的纳入标准为NIHSS≤5;还有研究将改良RANKIN量表(mRS评分)≤3作为轻型卒中的定义。研究显示轻型或神经症状迅速好转的卒中不一定预后良好,大血管闭塞可能是轻型卒中患者神经功能恶化的重要因素。PRISMS研究是首个评估rt-PA对轻型非致残性卒中患者的疗效及安全性的随机对照试验,结果显示rt-PA未改善患者90 d的功能结局,但是会增加症状性颅内出血风险达3.3%。SITS-ISTR登记研究发现,NIHSS≤5分的患者溶栓获益远大于风险。目前,中美静脉溶栓科学声明分别对致残性和非致残性轻型卒中发病3 h内的溶栓治疗进行了推荐。此外,2019 AHA/ASA指南也对轻型卒中的治疗推荐根据是否致残进行了区分,具体如下:
图4 轻型卒中发病3 h内溶栓治疗推荐,中美两国对比
表3 2019 AHA/ASA指南对轻型卒中的治疗推荐:致残性和非致残性
总体而言,对于具有致残性卒中症状的轻型患者,有必要在缺血性卒中发病3 h内进行静脉rt-PA溶栓治疗,不应该将这些患者排除在静脉rt-PA治疗之外。而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者,在发病3 h内可考虑进行静脉rt-PA治疗,但需要进一步明确其风险效益比。
夏健教授强调,对于以下存在高位风险且预后不良的非致残性轻型卒中患者,应积极溶栓治疗:
- CT或磁共振灌注成像显示有相对较大的地关注责任梗死灶。
那么如何区分致残性和非致残性轻型卒中呢?目前常用的量表有mRS评分和NIHSS评分。
图5 mRS和NIHSS量表对致残性和非致残性卒中的定义
当患者出现缺血性卒中(IS)合并脑微出血(CMBs)的时候,是否应当进行溶栓呢?研究显示,伴有脑微出血患者静脉溶栓后症状性颅内出血(sICH)风险明显增加,但是总体发生率较低,所以脑微出血不应作为溶栓的禁忌证。
图6 2019 AHA/ASA指南对脑微出血的溶栓治疗推荐
1. 高龄AIS患者总体预后差,出血风险和病死率均高于年轻患者,发病3 h内推荐溶栓,发病3~4.5 h应结合出血风险(如既往高血压、脑白质病变、脑血管基础条件)综合判断。2. 不适合取栓的醒后卒中或起病时间不明的患者,MRI指导的溶栓有助于患者获得良好预后,溶栓获益大于风险。3. 轻型致残性卒中应积极溶栓,轻型非致残性卒中,如存在高危风险且预后不良的可能,也应积极溶栓治疗,溶栓获益大于风险。4. 脑微出血溶栓需要权衡,少量微出血灶(数量1~10个)的患者进行静脉溶栓是合理的;大量微出血灶(数量>10个)的患者,静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关。