病例分享 | 80岁老人迅速进展性痴呆，原因你想不到！
痴呆是指因各种病因造成的持续性、进行性发展的智能减退（包括记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断能力等方面）。迅速进展性痴呆（RPD）指一类急性或者亚急性起病，在数天、数周或数月内快速进展的痴呆综合征，可能存在可以逆转的原因，因此受到更多的关注。导致RPD的原因有很多，如何进行分析及鉴别，让我们跟着一个病例一同学习一下！病例回顾患者为80岁男性，右利手，因“认知功能明显下降2周”入院。患者表现为不能理解别人的话语，并伴有轻度表达困难。患者执行功能障碍，日常生活用品使用困难，复杂精细动作不能按逻辑顺序完成。症状在两周内逐渐恶化。入院前2个月患者出现短暂性垂直复视，当时颅脑MRI未见急性病灶，但有侧脑室旁中度的白质病变及多发脑叶微出血，当地医院考虑为短暂脑缺血发作。患者既往有高血压病史20余年，糖尿病病史10余年，阵发性房颤2年余。入院时神经系统查体示：右侧同向性偏盲，理解力差，表达力差，执行功能障碍，其余查体未见异常。目前阶段如何进行定位及定性诊断？定位诊断：患者不能理解别人的话，并伴有轻度表达困难，提示存在Wernicke失语症，Wernicke失语定位于颞上回后部；执行功能障碍定位于额叶前脑区；日常生活用品使用困难，复杂精细动作不能按逻辑顺序完成，提示存在失用症，失用症定位于优势半球顶叶；右侧同向性偏盲表明左视觉通路受累；综合患者症状和体征，患者的定位主要位于左半球后部。定性诊断：认知功能迅速下降可涉及多种病因，主要为血管、感染和炎症因素。血管因素方面，患者既往有高血压、糖尿病病史，颅脑MRI见脑白质病变和微出血，血管因素不能排除。在感染因素方面，单纯疱疹病毒性脑炎一般会有发热或癫痫发作，神经梅毒、HIV的痴呆发展较为缓慢，临床不太符合。患者也没有蚊虫叮咬史和旅居史，不考虑莱姆病。克雅氏病多表现为认知能力迅速下降，伴有肌阵挛或癫痫发作，脑脊液中可以找到14-3-3蛋白，影像学可见“花边征”，克雅氏病的可能性也比较小。在炎症因素方面，电压门控性钾通道（VGKC），NMDA受体和其他抗体相关的自身免疫性脑炎都可以出现迅速进展性痴呆，多合并肌阵挛或癫痫发作。副肿瘤相关性脑炎应该找到肿瘤因素。另外，炎症性脑淀粉样血管病（CAA-I）是一种罕见且新近发现的疾病实体，可能是老年患者急性、亚急性痴呆的原因，这些都需要进一步诊断排除。根据初步分析，进行辅助检查血液学检查：血常规、血沉、C反应蛋白、HIV、梅毒螺旋体和莱姆病筛查未见异常。VGKC和NMD抗体、抗核抗体和抗双链DNA抗体均为阴性。APOE基因检测：APOE基因杂合突变（ɛ3/ɛ4等位基因）。脑脊液检查：蛋白升高 1.45 g/L（正常<0.45 g/L），细胞计数正常，葡萄糖水平正常，无寡克隆带，无异常细胞。颅脑MRI：左侧顶叶，双侧颞叶和枕叶不对称白质病变及微出血。颅脑MRS：N-乙酰天门冬氨酸/胆碱比率降低，但没有脑肿瘤的特征性表现。
患者颅脑MRIA：入院前2个月，T2加权序列无病变；B：入院时，T2加权序列顶枕叶上高信号（箭头）；C：入院时，轴向T2*加权序列提示脑叶微出血（箭头）；D：入院时，增强T1加权序列未显示病灶强化；E：发病后4个月，弥散加权成像（箭头）显示额叶皮层下缺血性病灶；F：出院后随访，T2加权序列顶枕叶上高信号较前变小（箭头）。现阶段的诊断是什么，如何确定诊断？结合患者临床表现，影像学检查，脑脊液和血液检查提示患者可能为炎症性脑淀粉样血管病（CAA-I）。该患者还携带了APOE ɛ4等位基因，与普通ɛ3等位基因相比，增加了β-淀粉样物质沉积和CAA相关出血的风险。为了确定诊断，我们对患者进行了左顶叶皮层脑活检。脑活检结果显示：血管内透壁炎性浸润和淀粉样变性，反应性星形胶质增生和血管周围炎。
患者左顶叶皮层脑活检A：NeuN免疫染色显示皮质水肿和神经元丢失（放大倍数×100）；B：HE染色显示皮质血管壁内嗜酸性改变，管腔狭窄和血管炎性浸润（放大倍数×400）；C：刚果红染色显示淀粉样蛋白沉积在脑和脑膜血管壁内沉积（放大倍数×40）；D：β-淀粉样蛋白免疫染色显示Aβ沉积在皮质血管壁内（放大倍数x400）。后期治疗我们给予该患者口服强的松治疗，1mg/（kg·d），逐渐减量，共口服3个月，临床症状和影像均有好转。在治疗结束后1个月，患者再次出现认知功能障碍。复查MRI示同部位T2WI高信号。再次给予患者口服强的松，联合硫唑嘌呤，患者临床症状恢复良好。后期随访MRI未再见CAA炎性病变复发。讨论目前认为CAA-I是一种潜在可治疗且效果良好的CAA亚型。临床上表现包括急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损（视力缺损）等，对激素及免疫抑制治疗反应较好。CAA-I的确诊标准为：（1）颅脑MRI显示白质病变及水肿；（2）脑脊液提示蛋白质浓度升高；（3）神经病理学证实与皮层血管中淀粉样蛋白沉积有关的血管周围炎症以及透壁和血管周围炎症。在经脑组织活检确认之前，我们的患者符合可能的CAA-I的诊断标准：（1）年龄>40年；（2）有并非直接归因于急性颅内出血的临床症状，例如头痛或认知障碍；（3）MRI提示脑白质高信号延伸到皮质下；（4）皮质-皮质下脑叶微出血病变。CAA-I的发病机制目前尚不明确，可能由于Aβ自身抗体介导的机体对血管内Aβ沉积的特异性自身免疫反应所致。另外，CAA-I患者与经典的CAA患者相比，APOEε4/ε4基因表达率明显升高，提示了APOEε4/ε4基因在对Aβ的免疫反应中可能起着重要促进作用。CAA-I在老年人群中的发病率逐年增加，得到越来越多学者的关注。认识这一类疾病实体，对更好的诊断和治疗快速进展的可逆性痴呆有很大的帮助。来源 | 医学界神经病学频道