右侧输尿管结石 ESWL 术后粘连性内疝继发小肠梗阻及绞窄
BMC Gastroenterol. 2021; 21: 176.Published online 2021 Apr 17. doi: 10.1186/s12876-021-01760-2 PMCID: PMC8052854
PMID: 33865311
Small bowel obstruction and strangulation secondary to an adhesive internal hernia post ESWL for right ureteral calculi: a case report and review of literature
Background
体外冲击波碎石术已从 1980 年代的发明发展成为一种相对安全且无创的方法，用于治疗肾结石、输尿管结石和胆道结石。ESWL 对结石施加聚焦冲击波；冲击波施加的力导致泌尿和胆道系统内的结石分解和破坏 [1, 25]。尽管相对安全，但 ESWL 并非没有并发症 [2]。ESWL 相关并发症可描述为肾和肾外并发症。肾脏并发症包括尿脓毒症、血尿和结石碎片引起的流出道梗阻、肾功能下降和全身性高血压 [3, 6]。ESWL 最常见的肾外并发症是胃肠系统，导致肺部并发症的病例较少 [6-14]。这些肾外并发症来自剪切应力和由碎石过程中必不可少的冲击波脉冲产生的空化过程。已经记录了多例 ESWL 后胃肠道并发症的病例，但我们仍然不知道任何记录的因 ESWL 后粘连性内疝而导致小肠绞窄的病例。因此，我们介绍了一例患者，我们在 ESWL 后因右侧输尿管结石，因粘连性内疝而治疗小肠梗阻和绞窄。在完成的 MDCT 中遗漏了 IH 的诊断。在患者接受紧急剖腹探查手术后，在手术中发现粘连性 IH 的最终诊断。
Case presentation
一名 59 岁女性在另一家医院接受 ESWL 后数小时因剧烈腹痛就诊于我们的急诊科。她在周边医院就诊，主诉是在到达医院前 4 小时开始出现急性腹痛。当时腹痛是间歇性的、局限的（主要在脐部周围），并放射到右侧。她还抱怨恶心，并有一次呕吐。经评估，腹部 CT 扫描和腹部超声均显示右侧输尿管结石和右侧肾积水。然后他们安排她参加 ESWL。不幸的是，在患者的出院总结中，他们没有透露 ESWL 在传递的冲击波和功率范围方面的细节。手术很顺利，他们把病人出院了。几个小时后，患者开始抱怨弥漫性腹痛。随后她被转诊到我们医院进行进一步治疗。在我们的机构，她主诉弥漫性腹痛并伴有恶心和呕吐。在 ESWL 之前，她没有报告任何排尿困难、排便改变或便血。在这次入院之前，她的既往病史平安无事。她没有任何慢性疾病、严重的腹部创伤或腹部手术史。体格检查时，她心动过速，但血压正常。腹部胀大，腹部有压痛，轻度反跳痛，但无防护。墨菲氏征为阴性。右肾叩诊有压痛。肠鸣音在 5 次/分左右增加，并出现阳性移动性浊音。她的其他系统正常。
常规血液检查发现，她的 WBC 升高至 26.9 ↑ 109/L，绝对中性粒细胞升高 76.5%，HB 升高 128 g/L，血细胞比容升高 36.8%。CRP 升高至 36.2 mg/L，显示炎症图片。LFT's 显示白蛋白减少为 26.8 g/L。尿素和肌酐分别升高至 9.2 mmol/L 和 98.7 mmol/L。她的凝血功能紊乱，凝血酶原时间和 d-二聚体分别为 12.6 秒和 1302 μg/L。尿液分析，尿潜血3 + ，尿蛋白2 + ，RBC 459.32/HP，WBC 45.83/HP。
外科会诊后，我们立即为她安排了紧急剖腹探查手术。在患者准备手术时，她出现了一次约 300 毫升新鲜血液的便血。因此，她接受了四个单位的浓缩红细胞的输血。剖腹探查发现有一个大的血肿，小肠部分坏死。小肠距 Treitz 韧带约 2 m 的网膜和肠系膜粘连所困。粘连内的肠段被释放。不幸的是，对肠段的评估显示它已经坏死。切除2.6 m坏死肠段，并通过端对端吻合保持回盲肠和空肠剩余40 cm的连续性。
Outcome and follow up
患者的术后过程平安无事。她在四天后出院，将在泌尿外科和外科门诊接受随访。
Discussion and conclusion
粘连是一种血管化疤痕组织，它在腹腔内的表面和器官之间产生连接或粘附。它们是对腹膜损伤或损伤的病理性愈合过程的结果。腹部粘连的主要原因是炎症、手术、腹膜内感染、辐射以及严重的腹部创伤 [15, 16]。任何引起间皮损伤的腹膜损伤都会引起急性局部炎症，进而增加毛细血管通透性，从而使血液从周围毛细血管渗漏。这会促进富含纤维蛋白原的渗出液的积累，该渗出液被切割成纤维蛋白基质，随后分解以通过纤维蛋白溶解促进愈合。对于粘连，纤维蛋白基质持续存在并通过组织过程（细胞化、血管化和神经支配）稳定下来，形成成熟的粘连 [29]。
粘连是导致获得性内疝的主要原因，并且会增加机械性小肠梗阻的风险 [17]、18。IH 症状的严重程度与疝的持续时间和可减少性有关。症状范围从非特异性轻度上腹痛到急腹症。肠段被夹在 IH 内后，正常的管腔流动受到阻碍，导致近段扩张和远端段的管腔内压力增加。随着这个过程的继续，肠壁变得水肿，导致液体渗出进入腹腔。当腔内压力达到收缩压时，肠道的血液供应完全受损，导致小肠嵌顿、绞窄，最终坏死 [19]。
由于内疝的临床诊断仍然被证明是困难的，迄今为止诊断 IH 的主要选择方式是多排螺旋 CT 扫描 (MDCT)。与粘连性 IH 相关的最具体的 MDCT 发现或关键特征包括：肠段聚集或拥挤、肠系膜血管拥挤、肠袢扭结或成角、肠壁增厚、存在疝孔和脂肪切迹征。肠系膜浸润、局部肠系膜积液和不对称肠壁增厚是肠绞窄的指标 [20, 21]。尽管有这些关键特征，内疝仍然被误诊。失败或错误的诊断通常是由于两个主要因素：放射科医师未能识别出内疝的 CT 表现，并且尽管 MDCT 具有高特异性和敏感性，但高达 20% 的粘连性 IH 病例的 CT 表现呈阴性 [21] , 22]。
ESWL自1980年代问世以来，已发展成为一种相对安全、无创的肾结石治疗方法，总体无结石率为75%。ESWL 通过碎石机提供聚焦的高能压力脉冲，包括短持续时间的正压脉冲初始阶段 (P +) 和相对延长的负压阶段 (P-)。P + 和P-之间压力梯度的差异通过四种基本机制在结石的碎裂过程中发挥不同的作用；剪切力、空化、准静态挤压和动态疲劳 [23-26, 28]。这些重要的机制也是组织损伤的原因，特别是如果存在损害组织强度的潜在病理。ESWL 诱导的组织损伤主要是由于冲击波脉冲对组织本身的影响或来自空化诱导的组织或血管损伤。
对于我们的患者，就事件的进程和腹部症状的出现而言，她可能患有由局部炎症过程（即输尿管结石）引起的自减性粘连性内疝，因为粘连性肠疝的所有其他原因被排除在外。被粘连物包裹的肠环沿着能量脉冲的路径，因此在冲击波的传输过程中引起声阻抗的改变。这种变化导致部分高能脉冲的消散和周围组织空化过程的开始[27]。这加速了小肠组织损伤，导致小肠绞窄和坏死。
总之，尽管 ESWL 是一种相对安全有效的治疗肾结石的方法，但作为临床医生，我们应该意识到有输尿管结石病史的患者发生获得性 IH 的可能性及其相关并发症。应警惕观察 ESWL 后出现持续腹痛的患者。如果症状持续存在，强度增加或患者的血流动力学状态普遍恶化，即使 MDCT fin 为阴性或不确定 叮，及时的手术干预对于明确诊断和管理是必不可少的，以避免进一步的发病率并减少任何死亡机会（图 1）。
图 1 腹部CT扫描：肠道扩张、肠壁水肿和肠系膜渗出。腹腔和盆腔内有游离液体。右侧上输尿管结石约 9 mm * 10 mm，伴有右上输尿管扩张和肾积水