以案说医：桂枝二麻黄一汤巧治伤寒感冒皮肤发痒荨麻疹

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以案说医 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第68篇原创文章

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝一两十七铢（去皮 ）芍 药一两六铢   麻黄十六铢（去节） 生姜一两六铢（切）杏仁十六个（去皮尖）  甘草一两二铢（炙 ） 大枣五枚（擘）

上七味，以水 五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分，，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

方药解析

关于临床应用，注家多以桂枝证和麻黄证孰多孰少，作为临床用药依据，我看这个很难把握，很难说清楚，我试图做一下分析：

一是有疟状者，在桂麻汤选择。即有先冷甚至寒战再发热者，必为桂麻汤； 二是先冷在发热，身痒者，必为各半汤；三是先寒战后发热，必为二一汤；四是无疟状者，无先冷后发热必为桂越汤；五是往来寒热，就是一会冷一会热，寒热不并存，也不是发热恶寒！总结：身痒用各半，寒战发热用二一，伤害脉微用桂越，往来寒热用柴胡。

关于疟疾症状：典型的疟疾多呈周期性发作，表现为间歇性寒热发作。一般在发作时先有明显的寒战，全身发抖，面色苍白，口唇发绀，寒战持续约10分钟至2小时，接着体温迅速上升，常达40℃或更高，面色潮红，皮肤干热，烦躁不安，高热持续约2～6小时后，全身大汗淋漓，大汗后体温降至正常或正常以下。经过一段间歇期后，又开始重复上述间歇性定时寒战、高热发作。

【方剂解析】桂枝二麻黄一汤由桂枝二份和麻黄一份相合而成。方以桂枝、麻黄为主，具有疏风散寒、调和营卫、宣肺利水、微发其汗等作用。

【方证要点】

1、汗出不彻，邪气欲退证：以寒热如疟为辨证要点。主要症状为寒热如疟，发热头痛，寒热往来，一日两发，体弱，舌淡苔白，脉浮或紧。

2、常用于寒热往来、湿疹、荨麻疹、夏季慢性腹泻、发热稽留不退等属于病如疟状，热多寒少者。

【类方鉴别】

1、桂枝二麻黄一汤方与小柴胡汤：同可治形如疟。不同者桂枝二麻黄一汤方是太阳方，形如疟日再发者，只可微汗而解；小柴胡汤是少阳方，形如疟有定时，只可和解。

2、桂枝二麻黄一汤方与麻黄桂枝各半汤：感冒日久未经发汗者，宜桂枝麻黄各半汤；已经发汗，正虚邪浅者，宜桂枝二麻黄一汤。

医案解析

 1、寒热往来 王（右六月二十二日）　寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳！

川桂技（五钱）　白芍（四钱）　生草（三钱）　生麻黄（二钱）　光杏仁（五钱）　生姜（三片）　红枣（五枚）

病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身漐漐出，其病愈矣。又服药时，最好在寒热发作前约一二小时许，其效为着。

依仲圣法，凡发热恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次）以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。

少阳病多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者，观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒，热多寒少，不无微意于其间欤。以言治法，少阳病宜柴胡剂，太阳病宜麻桂剂，证之实验，历历不爽。若反其道以行之，以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟，每每不效，以麻桂剂治寒热一作之少阳病，虽偶或得效，究未能恰中规矩。

《方极》云：“桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多，麻黄汤证少。桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。”此言似是而非，将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方，凡发热恶寒同时皆作，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤；发热恶寒次第间作，自再发以至十数度发者，择用桂二麻一等三方，层次厘然，绝无混淆。

曹颖甫曰：少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也，若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎？固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明，随证用药可矣。

由此可知：太阳病，少阳病，桂枝二麻黄一汤应用区别如下：①发热恶寒循环无端，为无间，为太阳病。有汗桂枝汤，无汗麻黄汤。②寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病。③发热恶寒次第间作，自再发以至十数度发者，择用桂二麻一等方。

 2、水气不发而致经事淋漓（附列门人治验）施（右住唐家湾肇周路仁德里二号）【按】本年七月十五日，予施诊于广益中医院，有施姓妇者蹙頞告诉曰：“先生，我昨服院外他医之方，病转剧，苦不堪言。”余为之愕然，令陈其方，照录如下：“经事淋漓，入夜寒热，胸闷泛恶，苔灰腻，治宜荆芩四物汤加味。

炒荆芥（钱半）　炒条芩（钱半）　全当归（二钱）　大川芎（八分）　炒丹皮（钱半）　赤白芍（各钱半）　金铃子（二钱）　制香附（钱半）　元胡索（钱半）　贯仲炭（三钱）　荷叶（一角）

余曰：方未误，安得转剧？妇曰：否，初我夜寐粗安，大便如常，自进昨药，夜中心痛甚剧，辗转不能成寐，且大便转为泄泻，乞先生一治之。

予按例首问其病历，妇曰：半月矣。次问其寒热，妇曰：倏冷倏热，不计其次。余闻其言，若有所得焉。妇自陈其异状，汗出自首至胸而止，既不达于胸下，亦不及于两臂。予思论有“剂颈而还”之语，此殆剂胸而还乎？察其舌，黑近墨而不焦，口奇干。余疑其方进陈皮梅、松花蛋之属。妇曰：非是，日来苔黑，常作此状。按其脉，幸尚不微细。两肩至臂颇麻木。加以经事淋漓不止，妇几不能悉陈其状。

予对此错杂之证，亦几有无从下笔之苦。使从所谓对症治法，琐琐而治之，则用药得毋近数十味？然而此非我所能也，因书方曰：

初诊　（七月十五日）　寒热往来，每日七八度发，已两候矣。汗出，剂胸而还，经事淋漓，法当解表为先，以其心痛，加生地，倍甘草。

净麻黄（一钱）　川桂枝（二钱）　生甘草（三钱）　生苡仁（一两）　杏仁（三钱）　生白芍（钱半）　生地（五钱）　制川朴（一钱）　生姜（二片）　红枣（六枚）

二诊　（七月十六日）　昨进药后，汗出，遍身漐漐，心痛止，经事停，大便溏薄瘥，麻木减，仅自臂及指矣。黑苔渐退，口干渐和，夜中咳嗽得痰，并得矢气，是佳象。前方有效，不必更张。

净麻黄（一钱）　川桂枝（钱半）　生甘草（二钱）　生白芍（钱半）　大生地（五钱）　制小朴（一钱）　杏仁（三钱）　生姜（二片）　红枣（六枚）

【按】子遵仲圣脉证治法，而疏昨方，心未尝不惴惴也！以为次日覆诊，能得寒热略除，即是大功，乃喜出望外，非但热退神振，抑且诸恙并差，有如方案所云，斯亦奇矣！试求其所以能愈病之理，以证状学之立场言之，必曰能治其主证，斯一切客证或副证不治自愈也。此言不误，然而无补于病理之了解。幸有博雅君子，阅吾此案，赐予说明其中一切病理。如苔黑口干，何以反宜麻桂？发汗伤津，何以反除心痛？经水淋漓，大便溏泄，犹风马牛之不相及，何以戛然并止？所深愿也。

曹颖甫曰：太阳水气留于心下，则津不上承而渴，此意丁甘仁先生常言之。

舌黑不焦，大便又溏，知非阳明热证，而黑色亦为水气，水气凌心，心阳不振，故痛。大便溏，则为条芩（黄芩）之误，不用条芩，溏薄自止，非本方之功也。水气不能化汗外泄，故脾阳不振，而指臂麻。经水淋漓，亦水分多于血分，为水气所压故也。知病之所从来，即知病之所由去，不待烦言矣。

三诊　（七月十七日）　寒热如疟渐除，大便已行，舌苔黑色亦淡，麻木仅在手指间。惟余咳嗽未楚，胸胁牵痛，有喘意，参桂枝加厚朴杏子法。

杏仁（四钱）　厚朴（钱半）　川桂枝（二钱）　生草（三钱）　白芍（二钱）　大生地（六钱）　丝瓜络（四钱）　生姜（一片）　红枣（六枚）。服此大佳，轻剂调理而安。

3、太阳中风案（吴鞠通医案） 唐，59岁。头痛恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡。

太阳中风，虽系季春天气，不得看作春温，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法： 桂枝6钱，杏仁5钱，生姜6片，麻黄（去节）3钱，炙甘草3钱，大枣（去核）2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其间。

寥笙注:本案亦系邪微郁表，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。患者头痛，恶寒，脉紧，是麻黄汤症，肢冷，舌色淡，言赛，显系阳虚体质，营卫两虚之象。表症虽急，但不宜峻发，故用桂枝汤二以顾护不足之阳气，麻黄汤一以疏散表邪，两者互相为用，固正祛邪，得微汗而解。

吴氏虽温病学家，但亦善用伤寒法，虽时当春令，而天气阴晦，雨气甚寒，故亦以伤寒法治之，不为春忌麻黄之说所囿。要知药所以治病，非所以治时，有是病即用是药，此仲景辨证用药之心法也。

4、感冒长期不愈案（唐医易医案）孟氏，46岁，2003年2月6日就诊。主诉：去岁腊月二十八患感冒至今尚未痊愈，昨夜忽发烧，今晨就诊西医谓患泌感，输液处理后似觉无碍。现忽觉又发冷，且越来越厉害，不时伴有咳嗽。

我问有是否有发热？答：这几天都一会发热，一会发冷，每日都发生几次，几天来均如此，伴有咳嗽。刚才医院见我说咳嗽就好象审犯人似的，我不会有什么大问题吧？（当时是非典初期）我问她：有汗否？答：有时微似头颈项有汗至胸而止，两肩臂更觉寒。诊其脉左右三部俱浮紧，舌苔厚白。此症与《伤寒论》上载桂枝二麻黄一汤症符合。

拟方：桂枝二麻黄一汤加味。桂枝12克，麻黄9克，白芍12克，甘草9克，杏仁12克，大枣12克，生姜4片，射干9克，远志9克，苡仁30克。

上药二剂，加射干和远志兼治咳嗽，且射干有解毒治淋泌作用，配上苡仁利水祛湿表里标本兼治。后患者反馈，一剂服下一会即双肩臂寒冷解除咳嗽止，第二天早上再剂汗出痊愈。

5、类疟案 刘××，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌告薄自而润。（刘渡舟）

究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5克  白芍5克  生姜5克  大枣3枚  麻黄3克  杏仁3克  炙甘草3克  一剂  药后得微微汗出而解。

按语：《伤寒论》指出:“服桂枝汤，大汗出，……若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄'汤”。这里所说的“形似疟”，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。

大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，又未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如曹颖甫所说:“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣”。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。

6、连续三日恶寒战栗发汗俞长荣医案：李某，男，49岁，1963年4月10日就诊。恶寒战栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。

治宜辛温解表轻剂，与桂枝二麻黄一汤。处方：桂枝9克，白芍9克，杏仁6克，炙甘草6克，生姜6克，麻黄4.5克，大枣3枚。

服药后，寒热已除，诺症悉减。现惟心悸少气，昨起腹中微痛而喜按。大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤，1剂而安。

按语：恶寒发热，头痛肢楚，日发一次，连续三日，但无心烦喜呕，胸胁苦满，知未入少阳；又二便自调，知未传阳明。邪在太阳之表，其脉浮紧，本当麻黄取汗，但虑已出汗，不便峻剂发表，故取桂二麻一汤以小发其汗，宣利肺气。

7、表郁不解 王占玺医案：刘某，女，26岁，1976年1月5日初诊。感冒已四五日，仍发热恶寒，体温38℃，微汗出，虽经服感冒冲剂及解热镇痛剂不效，身痠痛，二便正常，苔薄白，脉浮紧。

随予桂枝麻黄各半汤加味：桂枝8克，白芍5克，生姜5克，甘草5克，大枣4枚，麻黄8克，杏仁5克，浮萍9克。药后取微汗，2剂诸恙悉平。

按语：外感数日，无少阳、阳明见证，仍发热恶寒，汗出，脉浮紧，宜小发汗，与桂麻各半汤愈之。

8、风隐疹(荨麻疹) 刘景棋医案：孙某某，女，45岁，1982年7月20日初诊。恶寒发热，全身起大片风团已二十余日。

发病前曾汗出冒雨，过一日后即发现全身起大片风团，每日发作五六次，痒甚，心烦。曾注射钙剂，口服扑尔敏、维生素丙等无效。面色苍白，皮肤划痕试验阳性全身散在大片风团，胸部较多。舌淡苔白，脉弦。

辨证：风寒束表不得宣泄。治则：辛温透表，疏风止痒。处方：桂枝5克，白芍3克，生姜3克，炙甘草3克，麻黄3克，大枣4个，炒杏仁3克。服6剂，临床治愈，随访三个月末复发。

按语：据报道，本方治疗感受风寒所致荨麻疹，有寒热表证或日久不愈，邪微而痒者，有良效。

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