辨阳明病来路、辨阳明病与温病的关系

三． 辨阳明病来路

《伤寒论》第179条“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”这里要明确两点：

一是条文本身，首先“太阳阳明”等说的是三阳间合病特别是并病的问题；其次“太阳阳明”与“脾约”不是对等关系，是总分关系，脾约证只是“太阳阳明”的一种情况，还有麻杏甘石汤证、大青龙汤证等。余二则同理。

二是，本条非尽述成因，乃举例言之。阳明病为病位在里的阳证（实、热证），可从太阳病、少阳病传变而来，亦可由其它病位的阴证转阳变化而致。（详见阳明病与三阴病的关系）

四． 辨阳明病与温病

首先，需明确《伤寒论》第6条所谓“温病”当属阳明病，并非如有的注家言为与太阳中风和太阳伤寒相并列的太阳病第三类证“太阳温病”。

其次，当明确后世所谓“温病”为“温病学”，即研究温病的发生发展规律及其论治和预防的一门临床学科，而温病主要包括温热和湿热两大类病症。有以急性外感热病来定义“温病”是不全面的，具体还有结合时令命名的如春温、暑温、秋燥等，集中反映在《温病条辨》等著作中。

再次，当明确虽然“阳明为温病之薮”，但温病学确是大大丰富了六经证治范围，不光是阳明病，以阳明病统盖温病的做法是不足取的。

第四，对温病学的方证要善加应用，世人惑于“伤寒”、“六经”、“温病”、“卫气营血”等名由而不顾其实，动辄上纲上线所谓“寒温之争”，实属不必。胡希恕先生指出“正邪相争反应的三个病位和两类病性，凡病不逾。”难道温病就例外？具体辨证只是对总原则的丰富与完善，岂能本末倒置？！

《金匮要略·疟病篇》即用白虎加桂枝汤治温疟，《类证活人书》用白虎加苍术汤治湿温，后世亦因证化裁而设多个承气汤，如增液承气汤、宣白承气汤等，学者岂能抱残守缺，不知变通呢？

例八（胡希恕先生医案）：刘某，女，28岁，初诊日期：1965年8月30日。昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒、咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。芦根15g，桑叶9g，菊花9g，连翘9g，薄荷6g，杏仁6g，炙甘草6g，生石膏45g 结果：上药服两剂，症已。

按语（冯世纶教授作）：胡老常用经方，但遇感冒初起，阳明里热轻者（温病学派辨证多为风温表证时），常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨，又善学时方之意。

温病所谓风热感冒，即为太阳阳明合（并）病者多，诸方证只是具体症状有异，程度不同罢了，如吴鞠通就分辛凉平、轻和重剂。同时，需要指出，胡老对吴鞠通用桂枝汤治风温持批判态度。

湿温是温病中证候与诊治都富有特色的部分，同时对前人的学说亦是一次大拓展。

例九：陈某，女，9岁，初诊日期2011年7月。电询：近3月来，反复发热，热作即升至39℃以上，输液（具体用药不详）效果不佳，伴有足踝肿痛，局部肤色潮红，食欲极差，精神弱，且有抵制输液情绪，极不配合，口干粘饮可，汗出可，手足温，大便不爽，略显粘滞。细问其因，乃由去年暑假随家人捕鱼不慎落水，后经打捞抢救，无生命危险，但不久即作发热身肿诸症。性格内向，因家庭原因略显孤僻。舌苔白厚腻，脉象不详。处方：三仁汤合五苓散加藿香、佩兰、陈皮。五副，水煎温服，日三服。结果：药后小便明显增多，舌苔变薄，后见舌头红了，热势及肿痛减，继服五剂，诸症已。

治湿温讲究“透热于湿外，渗湿于热下”，并因其位而宣透、芳化、苦燥、淡渗等法，俱属因势利导，仲景书中治水湿“温化”者多，如桂枝去芍加麻黄附子细辛汤证温通阳气、开郁散结亦属因势利导，也就是说在治法层面上两者是相通的，如此则可大大延展方证使用的范围。

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