最常见的肩痛疾病——肩峰撞击综合征的分析评估及治疗
今晚我们继续聊肩部疼痛问题比较常见的一种疾病——肩峰下撞击综合征！这类疾病发病率很高，占所有因肩关节疼痛就诊患者的44~65%，严重影响患者的生活和工作。只是不受大家所认识，误以为自己患有肩周炎，希望在你读完这篇文章之后，对你有一定的帮助。
一、什么是肩峰下撞击综合征？
肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因在肩进行外展或上举动作时，肩峰下结构组织受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，从而引起肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌力下降的疾患。
二、肩峰下撞击的原因
1.盂肱关节与肩胛胸壁关节处的运动功能异常；
2.影响肩胛胸壁关节排列的“松散”姿势；
3.控制肩胛胸壁关节及盂肱关节处活动的肌肉疲劳无力、控制无力或紧绷；
4.肩峰下空间与周围组织的炎症和肿胀；
5.肩袖肌群的肌腱过度磨损与随后的退化；
6.盂肱关节不稳定；
7.盂肱关节下囊中粘连；
8.盂肱关节后囊中的过度紧绷（与伴随的肱骨头朝喙肩弓下部方向过度前移）；
9.肩锁关节周围形成骨赘；
10.肩峰或喙肩弓的异常形状
根据其病因的发展，我们把这类疾患分为两类：
A.内源性的撞击
过度使用肩致使肌腱张力负荷过大，肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征。
B.外源性的撞击
肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击征。比如说肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌力不均衡等。
三、撞击的肌动学分析
肩峰下空间
也称肩峰下关节，是第二肩关节;肩峰与肱骨头之间的间隙，间隙底部为肱骨头，顶部为喙突。存在于肩峰下空间中的内容物主要有冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩关节囊上部分以及肩峰下囊。如上图
喙肩弓
在肩关节的上方，由喙肩韧带、喙突与肩峰共同形成的弓状骨韧带结构，主要作用是防止肱骨头向上内方脱位。如下图
肩肱节律
肩关节在进行运动时各关节间的协调运动。正常肩外展30°或前屈60°时，肩胛骨是不旋转的，称静止期；此后肩胛骨开始旋转，肩关节每外展15°，盂肱关节外展10°，肩胛胸壁关节上回旋5°，两者比例为2：1；
即外展＞30°＜90°时，外展3°=盂肱关节2°+肩胛骨上回旋1°；呈2：1的比例运动。
当外展到90°以上时，肩关节每外展15°，盂肱关节外展5°，肩胛胸壁关节上回旋10°，两者比例为1：2；
即外展＞90°时，外展3°=盂肱关节1°+肩胛骨上回旋2°；呈1：2的比例运动。
其肩胛胸壁关节有60°上回旋(胸锁关节上提25°+肩锁关节向上旋转35°)的活动范围，盂肱关节有120°活动范围，两者总和为180度。如上图
肩肱节律的意义：
- 使肩关节窝向上方和侧前方倾斜，为上肢前屈和外展提供结构基础；
- 使外展肌保持理想的长度-张力关系；
- 帮助维持肩峰下空间内的体积
肌动学
盂肱关节进行运动时，肱骨头向对于关节窝的滚动与滑动密不可分。一般来说，凸面相对于凹面关节在运动时，通常合并滚动与反方向的滑动。如下图
比如说肩关节进行外展时，肱骨头相对于关节窝进行向上滚动的活动，同时合并向下滑动的活动。
向上滚动由使肩关节进行外展的冈上肌及三角肌中束用力形成，向下滑动由肩袖肌群中的肩胛下肌、冈下肌以及小圆肌用力形成。
四、撞击的评估方法
疼痛狐
肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60－120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举，即为疼痛弧阳性。如下图
Jobe-空罐试验
在肩胛骨平面肩内旋时做抗阻外展，若出现肩部疼痛或无力，即为Jobe试验阳性，特别是冈上肌。如下图
Neer撞击试验
用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂内旋上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。如下图
Hawkins-Keenedy撞击试验
一手握患者肘关节，一手握患者腕关节，使患者肩前屈90°，被动内旋，如患者出现疼痛及恐惧，试验呈阳性，提示为撞击综合征，如下图
五、撞击综合征的康复
个人的治疗原则：
- 肩胛骨下回旋肌、冈上肌及肱二头肌长头的松解；
菱形肌:
▼ 解剖
近端附着点：C6-T4棘突
远端附着点：肩胛骨内侧缘
▼ 功能
后缩并下回旋肩胛骨
▼ 手法松解：
1. 病人俯卧位，治疗师站在病人的头旁，面对病人的背
2.将支撑的手指尖放在C6棘突的外侧
3. 向深部按压，向斜向慢慢滑动指尖直至碰到肩胛骨的内侧缘
4. 将指尖移至前次开始点的下方，重复以上治疗过程
5. 重复以上过程，直至肩胛骨下角。
肩胛提肌：
▼ 解剖
近端附着点：C1与C2的横图以及C3与C4横突的后结节
远端附着点：肩胛骨上角
▼ 功能
上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋
▼ 手法松解：
1. 病人俯卧位，治疗师站在病人需治疗一侧的头端，面对肩部
2. 将用于治疗手的拇指放在病人颈部颈椎横突的上方
3.按压内侧和深部，将拇指沿着肌肉向下滑动，直至肌肉连接至肩胛骨上角的部位
胸小肌：
▼ 解剖
近端附着点：第3~5肋的外面
远端附着点：喙突的内侧缘
▼ 功能
下回旋肩胛骨，上抬肋骨
▼ 手法松解：
1. 患者仰卧位，要治疗侧向上，上臂向斜上方抬起。治疗师站在患者胸部后方
2. 将治疗用的一只手放在患者的胸廓上
3.用指尖按压胸大肌内侧，在乳头水平上触及胸小肌下方连接处，按压肌肉直至放松
4. 将手向头侧移动2.5~5.0cm至一个新的位置，重复以上治疗过程
5. 随着向上移动，开始向外侧滑动指尖，在肌肉所有部分的每一水平上寻找敏感点或激发点
6.继续这一操作过程，使指尖逐渐斜向移至肩胛骨喙突。这一移动最终将使指尖深入腋窝部，在此处仔细寻找在腋窝深部的喙突连接处
冈上肌:
▼ 解剖
近端附着点：肩胛上窝
远端附着点：肱骨大结节的上面、盂肱关节囊的部分
▼ 功能
外展肩关节
▼ 手法松解
1. 病人俯卧位。治疗师站在病人头部需要治疗测的旁边
2.将用于治疗的手的拇指放在肩胛骨的上角肌肉的内侧端
3.向深部和下方按压，沿着肌肉向外侧移动拇指，向肩胛冈形成的凹槽方向按压，直至拇指碰到肩峰
2.肩胛骨上回旋肌及肩袖肌群的激活强化；
前锯肌:
▼ 解剖
近端附着点：1-9肋上外侧缘
远端附着点：肩胛骨肋面内侧缘
▼ 功能
肩胛骨上回旋，前伸；稳定
▼ 激活强化：见下图
上、下斜方肌:
▼ 解剖
上斜方肌
近端附着点：枕骨、项韧带、C7棘突
远端附着点：锁骨外1/3
▼ 功能
肩胛骨上回旋，上提（耸肩）
▼ 解剖
下斜方肌
近端附着点：T5-T12棘突
远端附着点：肩胛冈中1/3
▼ 功能
肩胛骨上回旋，肩胛骨下沉，内收
▼ 激活强化：见下图
肩袖肌：
▼ 解剖
▼ 功能
稳定肩关节
对于肩袖肌的强化训练就不再叙述，大家都比较熟悉。
3.体态调整
圆肩，含胸驼背