【病例分享】杨海峰主任：“不畏浮云遮望眼”——脑基底节区解剖及临床

作者简介

杨海峰，首都医科大学三博脑科医院神经外科，主任医师，医学博士。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章5篇。

社会任职：

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

非公立医疗协会专家委员会委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

Manchester Medical Center 访问学者

脑组织的解剖研究相对于颅底的解剖更困难一些。颅底的解剖有骨性结构、硬膜结构、神经结构，是有解剖标记可循的。而脑组织结构都为软性结构，尤其到深方需要显露基底节区的结构及纤维束，如果对该部位的解剖不是很熟悉，是不容易完整地显露所有的重要结构。我们对基底节区的显露就要“从浅至深”，逐层显露；同时将深部结构的解剖与深部肿瘤的手术入路设计相结合起来，拨开浮云，显露脑基底节区解剖的庐山真面目。

01

两个“C形”结构

脑深部有2个重要的“C形”结构；尾状核和穹窿。尾状核分为头/体/尾三部分。尾状核头的背侧毗邻侧脑室的额角、头的腹侧邻前穿质；尾状核的体部位于侧脑室体部的外下方；尾状核的尾端向外下方转折，与颞角顶端上方的杏仁核相延续。经额角侧脑室入路在临床上应用相对较多，故我们对尾状核的头部比较熟悉，但对尾状核的整体走行相对陌生。穹窿起于海马的头端，起始部称之为穹窿伞；向后方延续为穹窿脚；穹窿脚继续向内上方行走，在胼胝体压部下方两侧的穹窿脚汇合为穹窿联合，穹窿联合之后的部分称之为穹窿体；穹窿体位于侧脑室体部透明隔的下方，向外下方行走；经室间孔，至下丘脑的乳头体，该部分称之为穹窿柱。其中，神经外科医生对穹窿体相对比较熟悉，经胼胝体穹窿间入路及经侧脑室脉络裂入路都是指穹窿体而言。了解熟识两个“C形”结构是我们理解基底节区解剖的关键（Fig 1）。

Fig 1：两个“C形”结构：尾状核、穹窿及相关解剖结构

02

壳核、苍白球、内囊及相关重要的解剖结构

岛叶向内侧就是基底节区，其包括最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊；与尾状核、丘脑、穹窿、视放射等纤维束、脑室相毗邻。其中，最难分辨的区域就是壳核、苍白球、内囊的区域。在实际的脑组织解剖中，通过小心地剥离及仔细地观察是可以分辨出灰质核团及略偏白的纤维束；在脑海中对灰质核团的位置及纤维束走行有清楚的认识，也有助于我们在实际解剖中对该部位解剖结构的理解。在整个基底节区的解剖中也要对该区域整体结构关系有立体的空间定位，上述解剖结构是互相定位、互相关联的（Fig 2）。

Fig 2：壳核、苍白球、内囊及相关解剖关系

脑基底节区解剖与临床（第一部分）

03

丘脑肿瘤不同手术入路涉及到的解剖结构

丘脑肿瘤位置深在，根据肿瘤的不同位置，可以选择不同的前、中、后入路。正是由于丘脑肿瘤位置深在，我们需要将深部解剖的核团位置、纤维束的位置与手术中的实际入路相结合，来更好更精准地完成手术。经前方手术（额角造瘘）主要经过的解剖结构有：额上回、额中回、尾状核头、尾状核体、放射冠、穹窿体、穹窿柱等。经后方手术（三角区入路）主要经过的解剖结构有：楔叶、舌回、毯部、大钳、视放射、穹窿脚、尾状核尾部、侧脑室房部、脉络丛等。经中部手术（额中回入路）主要经过的解剖结构有：额中回、岛叶、上纵束、小钳、上额枕束，可显露尾状核头、内囊、丘脑等（Fig 3）。

Fig 3: 丘脑肿瘤手术入路中的解剖结构：AB为经额角入路可能显露的结构；C为经三角区入路可能显露的结构；D为经额中回入路可能显露的结构

参考文献

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