甲基苯丙胺相关的心血管疾病，你了解多少？

甲基苯丙胺晶体（冰毒）滥用是全球范围内日益严重的问题，其对心血管系统具有重要影响。近期，ESC Heart Failure杂志发表了一篇综述，对甲基苯丙胺相关的心血管并发症进行了系统阐述。

药理学和病理生理学

服用甲基苯丙胺（methamphetamine，简称MA）的途径有很多种，其中最常见的是吸食冰毒。其他途径包括经鼻吸入、吞咽或静脉注射。MA本身不具有直接的拟交感神经作用，但通过间接途径增加突触间隙的单胺类递质浓度，尤其是多巴胺，产生药理效应，如欣快、警觉和饥饿抑制，其刺激效果可持续数小时，MA可引起多种精神、神经、心脏和胃肠道并发症。

急性心血管毒性

甲基苯丙胺的急性心脏效应是由其拟交感神经特性和直接心脏毒性所致。表现为心率、收缩压和呼吸频率增加，且持续数小时。MA的直接心脏毒性作用机制尚不清楚，可能与氧自由基的形成以及收缩蛋白和线粒体蛋白质的硝化导致心肌细胞变性有关。有报道称摄入MA后由于恶性高血压导致急性心力衰竭肺水肿。MA合成过程中的中间产物或为减少药性故意添加的杂质可能发挥额外的毒性作用。

高血压相关的并发症

MA长期滥用可导致长期高血压和高血压性心肌病。特发性肺高压与MA使用似乎也存在着某种联系。在美国，MA滥用是导致主动脉夹层的第二大原因，仅次于原发性高血压。

心力衰竭

导致心力衰竭的发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：一方面，不断增高的儿茶酚胺水平似乎在MA相关的扩张型心肌病中起着重要作用。有报道称MA诱发的扩张型心肌病是由于嗜铬细胞瘤所致，手术切除后其左室射血分数（LVEF）恢复正常。而且MA相关的心肌病和儿茶酚胺诱导的扩张型心肌病的组织学特征是相似的。

Takotsubo心肌病

有报道MA相关的Takotsubo心肌病（简称 TTC）以基底部型居多，推测使用MA后，引起儿茶酚胺水平病理性升高，这可能更经常导致基底型TTC。一项回顾性病例研究发现，近三分之一的患者表现为基底型TTC类似的心肌收缩功能障碍。这些患者MA滥用时间较短，心室肌纤维化率较低，在随访期间LVEF恢复较好，表明基底型TTC可能是一种早期的、可逆转的MA相关心肌病。

猝死

MA滥用可导致多种心电图异常结果，其中QT间期延长最突出。这也许可以解释其恶性心律失常的高发病率，比如心室心动过速或尖端扭转型室性心动过速。此外，纤维化可能与植入ICD患者的冲击阻抗增加有关。

冠心病和心肌梗死

在MA滥用者中，冠状动脉疾病很常见。通过心肌造影超声心动图可以检测到早期冠状动脉微循环异常和心肌灌注减少。即使无冠状动脉疾病，MA滥用者心肌梗死的发病率仍较高。一例因吸食MA死于心肌梗死后心源性休克者的尸检发现弥漫性心肌梗死，但没有冠状动脉狭窄。另有报道一例相关年轻患者的心肌梗死，是由于广泛的微血管痉挛导致冠脉血流为TIMI 1级，而没有冠状动脉狭窄。也有MA滥用者发生自发性多支冠状动脉夹层的报道。

卒中

MA可能与出血性和缺血性卒中有关。有研究表明，年轻的MA滥用者发生的卒中约80%为出血性，而正常人群以缺血性卒中为主，即使在年轻患者中也是如此。考虑出血性中风可能是由于MA相关的高血压所致。另一方面，MA相关的缺血性中风可能由于血管收缩、血管炎或血栓栓塞所致。

预后

预后受LVEF下降的心衰严重程度、心肌纤维化及确诊时是否伴有并发症的制约。提示LVEF能够恢复的预测因子包括吸食MA的时间较短、没有心肌纤维化、左心室和左心房没有显著扩大，以及起始心肌收缩减弱模式呈基底部型TCC。相比之下，有心肌纤维化和心室肥大者，LVEF恢复可能性较低。通过心脏MRI钆延迟增强确定心肌纤维化似乎是一个独立的预后指标。

治疗

在高血压危象急性中毒期间，血管收缩性肾上腺素能受体和舒张性β肾上腺素能受体均被激活。因此，α受体阻滞剂应在β受体阻滞剂之前使用，以避免血压进一步升高。苯二氮䓬类镇静剂可以有助于减少内源性儿茶酚胺分泌。从长远考虑，应选用非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛。有关并发症的处理，如主动脉夹层、肺水肿或卒中，应分别予以相应治疗。

心源性休克可能需要体外心肺支持。如果在最佳的药物和设备条件治疗下，完全戒毒2个月后LVEF仍持续下降，应考虑应用心室辅助装置或进行心脏移植。许多急性并发症可以成功得到治疗，长期治疗MA诱发的心肌病的主要挑战是严格戒断MA。在心脏纤维化仍然轻微的早期阶段，经治疗LVEF可以达到中度至完全恢复。

心力衰竭的药物治疗，应该按照现行的指南进行。对于LVEF严重下降者，可使用穿戴式除颤器，或考虑植入ICD以防病程迁延持久，但依从性是这类患者的主要障碍。

MA诱发的心肌病心脏血栓很常见，常引起栓塞并发症。一经确诊，应该进行抗凝治疗。尚没有科学证据提示治疗的最佳疗程。欧洲心脏病学会建议在心肌梗死后进行6个月的抗凝治疗，而复发性血栓应考虑长期抗凝治疗。然而，目前还不清楚这个建议是否可以应用于MA诱发的心肌病的血栓形成，因为血栓形成机制不同，目前尚无可靠的数据支持应用非维生素K拮抗剂。

建议所有经常吸食MA的患者转送到医疗康复中心。但是即使初始治疗成功后，复发率仍然很高。

总之，MA滥用对患者的心理和躯体健康产生恶化效应，心脏并发症是影响发病率和死亡率的主要因素。戒毒是治疗的根本方法，心脏病和其他并发症应根据相应的治疗指南进行处理。治疗依从性差和频繁复发是成功治疗的主要障碍。