以脊髓炎为首发表现的神经白塞病一例

白塞病又称贝赫切特病，是一种慢性全身性血管炎性疾病，本病在东亚、中东和地中海地区高发，其好发年龄是16-40岁，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及消化系统、神经系统、关节、肺、肾、附睾等器官。大部分患者预后良好，但累及眼、神经系统、大血管的患者预后不佳。在国外的大样本研究中神经白塞病（NBD）占白塞病的5%-49%，可表现为头痛、认知行为失调、偏瘫、眼肌麻痹、视野缺失、颅内动脉瘤等，脊髓受累者仅占14%。目前国内外关于白塞病性脊髓炎的报道较少，我们报道并分析了1例患者的临床资料，希望能增加对本病的认识。

临床资料

患者女性，28岁，主因“右侧肢体麻木、无力1年”于2016年6月入我院。既往史：反复口腔溃疡（每年3次以上）、皮疹；水样便；非对称性关节疼痛。入院前1年（2015年6月18日）患者在无明显诱因下出现右手麻木笨拙，发病后3d症状扩展到整个右上肢和右侧躯干部，发病后16d出现低头时诱发短暂的从颈部到脚底的放射状异常麻木感。在当地医院完善颈髓MRI提示：颈1-2和颈5椎体水平髓内异常信号，头颅MRI未见异常。血常规及红细胞沉降率均正常。脑脊液：白细胞计数8×10^6/L、细胞分类淋巴细胞0.98、单核细胞0.02；生化正常；IgG合成率正常；髓鞘碱性蛋白3.525μg/L（正常小于3.500μg/L）；血免疫球蛋白、补体c3及C4正常；糖链抗原724、242、199、153正常；细胞角蛋白、神经元特异性烯醇化酶正常，临床初步考虑“炎性脱髓鞘疾病，多发性硬化可能性大”，予以甲泼尼龙静脉点滴1000mg×3d、500mg×3d、240mg×3d、120mg×3d，然后改为强的松口服并递减，并每月予丙种球蛋白输液治疗，症状好转。其后患者仍有右侧肢体麻木不适，为明确诊断转来我院。入院后体检：意识清楚，语言流利，脑神经正常，四肢肌力、肌张力正常，右侧颈：水平有感觉障碍平面，双侧腱反射对称，双侧病理征未引出。辅助检查：双颈动脉、椎动脉、双锁骨下动脉、双上肢及双下肢深静脉超声未见异常；颈部MRI：颈1-2和颈5水平颈髓内异常信号较前明显减弱，增强扫描后未见强化（图1，2）；颈部核磁血管造影（-）；复查腰椎穿刺，颅内压是155mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），脑脊液常规：白细胞计数2×106/L、生化正常、寡克隆区带（-）、IgG合成率正常、免疫球蛋白正常、抗酸染色（-）、墨汁染色（-）、细菌涂片（-）；尿、便常规（-）；血及脑脊液水通道蛋白4（AQP4）抗体（-）、病毒系列（-）；红细胞沉降率正常（5mm/h）；抗内皮细胞抗体（-）；抗中性粒细胞胞质抗体（-）；类风湿因子（-）、抗链“O”（+）；C反应蛋白正常；抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体（-）；抗核抗体和抗可溶性抗原多肽谱（-）；LA1、LA2筛查试验正常；甲状腺微粒体抗体16.1Iu/ml（正常值0-9IU/ml）。胃肠镜示：糜烂性胃炎、慢性结肠炎、结肠多发息肉，诊断为“白塞病相关脊髓炎”，予甲泼尼龙32mg，4次/d和吗替麦考酚酯0.5g，2次/d口服。

白塞病是慢性、复发性、不明原因的多系统、炎症性疾病，国内北京协和医院统计了1992-2010年的数据，发现NBD占白塞病的10%。白塞病的神经系统表现有两种形式：（1）实质受累：最常见，占70%-80%，可表现为脑干、大脑半球、脊髓损伤，脑膜脑炎等；（2）非实质受累：包括颅内静脉窦血栓形成、动脉瘤等，约占20%。孤立性脊髓炎是NBD的不常见表现，约占NBD的14%，早期识别及早期治疗特别重要。

白塞病性脊髓炎的好发年龄是（34±12）岁，男性多见，但也有60岁以上发病的，目前国内有5例相关报道，国外有9例，脊髓受累可以发生在任何节段，可以是非连续性、节段性的，也可以是连续、长节段、累及整个脊髓的病变，多节段受累多见。神经症状可先于白塞病的系统表现之前出现。有时病灶明显，但症状不重，这可能提示是脊髓的水肿和炎症，而非脱髓鞘性改变。国外文献指出NBD的神经病理表现有脑、脊髓软化灶、轻度髓鞘脱失、神经胶质细胞增生、血管周围淋巴细胞浸润和白质的华勒变性等。NBD的早期损伤被认为是可逆的，因为它当时所表现出的可能是血脑屏障的破坏所致的炎症和水肿，而非胶质增生或梗死，所以早期诊断和治疗特别重要。

本例患者是青年女性，急性起病，表现为颈髓多节段、非连续性受累，结合有每年3次以上的口腔溃疡、皮疹，加上神经系统损害，符合白塞病的国际诊断标准，白塞病-NBD诊断成立。但在确诊白塞病之前还需排除其他疾病：（1）视神经脊髓炎谱系疾病：患者AQP4抗体阴性，如确诊至少需要2个核心症状，但患者虽有脊髓炎的表现，但受累脊髓小于3个节段，并且患者不具备另一条核心症状，所以该诊断不成立；（2）多发性硬化（MS）：患者缺少空间多发性的特点，故MS诊断也不成立；（3）其他风湿免疫病：该患者狼疮筛查试验阴性、dsDNA、抗可溶性抗原多肽谱均为阴性，故目前其他风湿免疫病的证据不足，诊断不能成立，但白塞病可能合并其他风湿免疫病，只是可能还在病程的发展过程中，所以还需继续随访观察。该患者于2015年首发，当时颈髓有明显的强化，且脑脊液细胞数为8×10^6/L，以单核细胞为主，符合免疫反应性炎症的表现，住院后患者虽有症状，但复查颈髓无新发病灶，红细胞沉降率、C反应蛋白均正常，且脑脊液细胞数也为正常临界状态，故不考虑急性发作的可能。

目前认为大剂量糖皮质激素对于急性和亚急性期病例有效，但也有一些报道认为对激素效果不好的患者可用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤等）及α-干扰素。该患者在急性期予大剂量激素冲击治疗，症状及影像学表现均见明显好转，可见急性期激素对脊髓的炎症和水肿发挥了重要的作用，该患者经治疗后遗留肢体麻木的症状，虽自觉偶有加重，但多次复查颈髓MRI未发现病灶活动，故无需再大剂量激素冲击治疗，仅需加用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯预防加重及复发。

白塞病在临床上可能被低估，到目前为止白塞病仍没有明确的血清学指标帮助确诊，临床诊断在很大程度上还取决于患者的病史及诊断评分。口腔溃疡虽是白塞病的重要诊断指标，但目前发现仍有3%的白塞病没有口腔溃疡。通过本病例的报道希望能引起临床同道对白塞病的重视，也希望给大家提供多一点的鉴别诊断素材。