亚急性坏死性脊髓病一例

患者男，28岁。因“双下肢麻木无力6d，大小便费力3d”于2013年12月25日入住中南大学湘雅医院神经内科。既往：2013年11月18至30日因“重症肺炎、1型呼吸衰竭”住院，予以“莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素”等抗感染治疗后，病情好转出院，出院时仍有少许咳嗽、咳黄痰。体查：双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常；中下腹壁反射减弱，膝反射、跟腱反射(+++)，双侧踝阵挛阳性，左巴氏征可疑阳性；T9以下深、浅感觉减退；闭目难立征(+)，余NS检查未见异常。辅助检查：肌酶、电解质、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原、甲状腺功能检查五项、凝血常规、C反应蛋白(CRP)、风湿因子、类风湿因子、抗核抗体(ANA)、抗核抗体谱(ANA谱)抗着丝点抗体(ACA)、抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核小体、病毒全套、梅毒抗体、抗HIV抗体、结核抗体、结核菌素试验、T细胞斑点检测、寄生虫、维生素、癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血尿轻链、G试验、GM试验、痰培养均未见异常；血常规淋巴细胞0.9(109/L)，单核细胞10.1％；血清总蛋白53.9g/L，白蛋白38.1g/L，球蛋白15.8g/L；血补体C3 788mg/L，LSM570mg/L；CRP5.2mg/L。腰穿压力115mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，CSF常规、生化、三大染色、细胞学、CRP、风湿因子、类风湿因子、ESR、免疫五项、梅毒抗体、结核抗体、抗HIV抗体、C12均未见异常；未见异型细胞。腹部彩超未见明显异常。肺部CT：2013年12月27日(图1)：双肺弥漫性斑点状、磨玻璃样密度增高影。头颅MRI(图2)：双侧额顶枕叶部分病灶边见斑片状T1像低信号、T2像高信号灶，FLAIR序列呈高信号，增强后脑实质内见弥漫性多发斑点状强化灶。胸髓MRI(图3)：C7-T12脊髓全程明显肿胀，内见多发斑点状T1像低信号、T2像高信号灶，增强后不均匀强化。腰骶部MRI：脊髓圆锥内可见条片状T1稍高信号、T2稍低信号灶，增强后轻度强化。

入院后患者周身出现散在类圆形淡红色皮疹，直径约3-5mm，稍隆起，不痛不痒，无溃烂。再次追问病史，患者诉病前20余天无意中发现右臀部、右腿外侧及右小腿背侧有单发类圆形直径约1.5cm的皮下无痛性硬结节，活动性差，未在意。即于12月31日行皮下结节活检。患者于2014年1月2日起脊髓受损症状加重，遂在抗生素控制肺部感染的基础上，加用甲泼尼龙40mg，2次/d，控制脊髓病变进展。而后患者病情较前稳定，皮肤皮疹及皮下结节迅速减少、缩小。复查肺部CT(图1)：双肺弥漫性病变较前明显吸收。皮下结节活检报告：T细胞淋巴瘤，结合免疫组化和原位杂交结果(图4)，考虑非特殊类型外周T细胞淋巴瘤。遂行CHOP化疗方案(环磷酰胺1.5g+长春新碱2mg+阿霉素80mg+泼尼松100mg)，1疗程后患者病情稳定，周身散在多发的皮疹及皮下结节消失，双肺病变明显好转，但神经系统症状无改善，转康复医院继续治疗。出院诊断：(1)亚急性坏死性脊髓病，(2)非霍奇金淋巴瘤(外周T细胞淋巴瘤，非特指型)。

讨论

亚急性坏死性脊髓病(subacute necrotizing myelopathy，SNM)是神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic necrotizing myelopathy，PNS)中罕见的一种，认为系原发肿瘤激发的某种免疫机制引起脊髓严重损害的一种远隔效应，而非直接侵犯、转移。SNM与原发肿瘤在时间上没有特异的相关性，可发生于原发肿瘤被发现之前、之后或与之同时出现，但以前者为多见，约占2/3。SNM最常见的原发肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌、淋巴瘤。起病形式以亚急性、隐性为主，甚至可呈复发-缓解的病程。最常见的抗神经元抗体是amphiphysin-IgG和CRMP-5-IgG，相对应的最常见的原发肿瘤分别为肺癌和乳腺癌。

SNM的临床表现多为横贯性脊髓损害，通常是长节段甚至脊髓全程受累，以胸段脊髓受累常见，较为特征性的脊髓MRI表现为纵向、广泛、对称的长T2信号改变，通常有强化。本病目前尚缺乏公认的、有效的治疗方法，以原发肿瘤、神经系统症状及并发症的治疗为主。神经系统的治疗主要有激素、免疫抑制剂、血浆置换等。部分患者在治疗原发肿瘤或联合使用激素、免疫抑制剂等之后，脊髓受损症状有缓解、改善甚至逆转，但大多数治疗效果不甚理想，致残致死率高，预后不良。

本例是患者在出现明显的脊髓受损症状后，通过病理活检确诊的由非特指型外周T细胞淋巴瘤(peripheral T cell lymphomaunspecified，PTCL-U)引起的SNM，国内外尤以国内报告少见。而淋巴瘤却是SNM中除肺癌、乳腺癌之外最常见的原发肿瘤，值得重视。本例应重点与原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)鉴别。后者是指发生于脑和脊髓，仅能在中枢神经系统发现有恶性淋巴瘤存在，而身体其他部位未发现淋巴瘤。临床上主要以颅内压增高为首发症状，多伴有局灶性神经功能损害及精神方面的症状。由于PCNSL临床及影像学表现多样，不具特异性，因此需依靠脑组织活体组织检查确诊。本患者的腰穿压力正常，脑脊液涂片未找到异型肿瘤细胞，结合其有皮疹及皮下结节等中枢神经系统以外的组织受累症状及皮肤活检结果，故可排除PCNSL。除外，本例还应与亚急性坏死性脊髓炎即Foix-Alajouanine综合征(FAS)、脊髓转移瘤(ISCM)、结节病等相鉴别。FAS多见于中老年男性，是一种脊髓血供障碍导致脊髓缺血坏死的特殊类型的慢性脊髓脊神经根炎，最常见的原因为硬膜内动静脉畸形。确诊的金标准是选择性脊髓血管造影，可清晰地显示病变处的异常血管；当脊髓MRI影像学有较为迂曲如蚯蚓状的血管流空影时，则提示FAS的可能。由于FAS治疗上以放射介入为主，治疗无效。本例患者青年男性，急性起病，腰穿无血性脑脊液，影像无脊髓血管畸形证据，并且治疗有效，故可排除FAS。ISCM通常伴有广泛的中枢神经系统及全身性的转移，MRI影像表现为脊髓内单发且明显强化的病灶，故本患者不符合ISCM的诊断。结节病是一种全身性的肉芽肿病，可累及皮肤、肺、中枢神经系统等众多器官，病理学表现为非干酪样坏死性肉芽肿改变，故本例可排除该诊断。