表现为八个半综合征的脑桥梗死一例

患者女，78岁。主因“视物成双1d”于2017-03-01入院。1d前无明显诱因出现视物成双，向左侧注视时为著，伴头晕、恶心、呕吐，无耳鸣，头晕为持续性，与视物成双相关，闭眼后头晕可缓解。无肢体麻木及感觉异常，无肢体活动障碍，无言语不利、声音嘶哑、饮水呛咳等，无耳聋耳鸣，无出汗异常，无意识障碍及大小便障碍。既往2型糖尿病史9年余，平素口服二甲双胍0.5g，2次/d，血糖控制可。否认高血压、冠心病、高脂血症，无抽烟、饮酒嗜好。入院查体：血压165/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼内收及外展受限，右眼内收受限，右眼外展位可见持续水平旋转眼震，复视，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，示齿口角不偏，伸舌居中，双侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧肢体腱反射对称，双侧肢体深浅感觉一致对称，双侧病理征（-），颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。入院后第2天查体发现患者出现左侧额纹及鼻唇沟变浅，左眼睑闭合力弱，左侧口角下垂，示齿口角右偏，左侧无法皱额、蹙眉、鼓腮，进食时齿颊间隙有食物残渣滞留。无舌前2/3味觉减退，无听觉过敏，无乳突区疼痛，无外耳道及鼓膜疱疹等。血常规、凝血四项、血同型半胱氨酸、肿瘤全项、甲状腺功能等检查结果基本正常；尿常规检查结果显示，葡萄糖（++），白细胞（++），显微镜下每高倍视野白细胞76.68个；血生化全项检查显示，空腹血糖8.68mmol/L，糖化血红蛋白8.1%。胸X片检查结果显示双肺纹理增多。心脏彩超检查显示，左房扩张，二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。心电图检查显示，窦性心律，T波低平。颈部血管超声检查显示，右侧锁骨下动脉斑块形成，左侧颈动脉球部内-中膜钙化斑，双侧颈总动脉、右侧颈动脉球、双侧颈内动脉及双侧颈外动脉、双侧椎动脉及左侧锁骨下动脉未见明显异常。头颅MRI检查显示，脑桥存在2处急性或亚急性期脑梗死灶（图1）；胼胝体干、左顶叶小软化灶；慢性缺血性脑改变；脑萎缩。头部MRA检查结果未见明显异常。初步诊断：脑梗死（脑桥新发梗死，大动脉粥样硬化型）；2型糖尿病；高血压3级。给予改善循环（血栓通0.5g，1次/d）、营养神经（奥拉西坦4g，1次/d）、抗血小板（阿司匹林0.1g，1次/d）、稳定斑块（阿托伐他汀钙20mg，1次/d）、开放侧支循环（丁苯酞25mg，2次/d）、清除自由基（依达拉奉30mg，2次/d）、降血压（马来酸左旋氨氯地平2.5mg，1次/d）、控制血糖（二甲双胍片0.5g，3次/d；阿卡波糖50mg，3次/d）、针灸等治疗，14d后患者出院。出院时左侧周围性面瘫、右眼内收障碍及左眼内收、外展障碍较之前减轻。目前正在随访患者恢复情况。

2讨论

一个半综合征是指一侧脑桥外展旁核受损导致同侧凝视麻痹（一个）及双侧内侧纵束受损导致病灶侧前核间性眼肌麻痹（半个），临床表现为病灶侧眼球外展及内收受限，对侧眼球内收受限，对侧眼球可以外展但伴有眼震。因上丘及辐辏反射通路未受损害，故眼球垂直运动与辐辏反射正常。1998年，Eggenberger提出了八个半综合征的概念，即一个半综合征加上第七对脑神经麻痹，表现为病灶同侧眼球外展及内收障碍，病灶对侧眼球内收障碍合并病灶同侧面神经周围性瘫痪的一组临床综合征。目前国内外有关八个半综合征的病例报道较少。本例患者初发症状表现为左眼内收及外展受限，右眼内收受限，右眼外展位可见持续水平眼震，符合一个半综合征的特点，住院第2天出现病灶侧额纹及鼻唇沟变浅及眼睑闭合无力，示齿口角偏向健侧等面神经麻痹症状，结合头颅磁共振DWI检查显示脑桥被盖部急性梗死灶，且ADC值减低，符合脑桥梗死致八个半综合征的表现。

八个半综合征的病因主要有脑梗死、脑出血、多发性硬化、颅内肿瘤、炎性反应、外伤等。根据本例患者的化验、超声及影像学检查结果可基本除外上述等病因，本患者有脑血管病的多种危险因素（如2型糖尿病），且住院期间多次测量血压超过180/110mmHg（高血压3级），颈动脉超声示颈部血管斑块形成，考虑患者发病可能由于颈部动脉斑块脱落栓塞基底动脉深穿支引起脑桥梗死，进而引起八个半综合征的症状。经改善循环、活血化瘀、清除氧自由基、开放侧支循环、降压、降糖、降脂、抗血小板等治疗，患者症状缓解。