罕见表现为“十五个半综合征”的双侧脑桥梗死1例
病例介绍
患者，男性，55岁。主因“头晕、视物成双5d”于2014年10月21日入院。患者于5d（2014年10月15日）前正在乘车途中突然出现头晕，视物成双，视物模糊，无视物旋转，无耳鸣及听力减退，无头痛、呕吐，无肢体活动不灵活及肢体麻木，无构音障碍、吞咽困难及饮水呛咳。休息2h后上述症状无好转，且出现饮水时左侧口角漏水，口齿欠清晰，行走时向右侧偏斜，遂来我院眼科就诊，测双眼眼压：正常。考虑“眼肌麻痹”。当日转往神经内科门诊，考虑“后循环梗死”。发病后1d行磁共振弥散加权成像（diffusion-weightedimaging，DWI）（2014-10-16）示：双侧脑桥高信号影，磁共振表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）（2014-10-16）示：双侧脑桥低信号影。拟“脑梗死”诊断收住院。
既往史：高血压病3年，血压最高160/80mmHg，未服用降压药物；否认糖尿病、心脏病、卒中、周围血管病等病史；吸烟史20余年，平均每日20支；饮白酒史20年，每周2-3次，每次100-150g；无遗传性家族疾病史。
入院查体：血压140/90mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。双侧桡动脉搏动对称，双侧颈动脉听诊区、双侧锁骨上窝未闻及血管杂音。神经系统查体：神志清楚。双眼视力减退；双眼正视前方时，右眼稍内收；双眼向右侧注视时右眼不能外展，左眼不能内收；双眼向左侧注视时，右眼不能内收；双眼向左侧水平注视时可诱发水平眼震；双侧额纹略浅，右眼瞬目动作减少，左侧鼻唇沟变浅，左侧鼓腮漏气；伸舌居中。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征（-），躯干及四肢深浅感觉无减退，双侧腱反射（++），双侧病理征（-）。脑膜刺激征（-）。
辅助检查：
实验室检查（2014-10-22）：空腹血糖：6.49mmol/L（正常值3.89-6.11 mmol/L）。糖化血红蛋白9.8%（正常值4%-6.5%）。血尿粪常规、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸、血脂、凝血、神经元烯醇化酶、S-100蛋白、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率均在正常范围。
影像学检查：
发病后第1天头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014-10-16）T1加权像（T1weighted image，T1WI）（图1A）、T2加权像（T2 weighted image，T2WI）（图1B）均未见脑桥异常信号影。DWI（图1C）示：双侧脑桥被盖高信号影；ADC（图1D）示：双侧脑桥被盖低信号影。
发病后第7天头颅MRI（2014-10-22）示：T1WI（图2A）、T2WI（图2B）仍未见脑桥异常信号影。复查DWI（图2C）示：双侧脑桥被盖高信号影；复查ADC（图2D）示：双侧脑桥被盖低信号影；所见高信号病灶较发病后第1天（2014-10-16）稍增大。
磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014-10-22）示：左侧椎动脉局限性变细（图3）。
颈部血管超声（2014-10-22）：双侧颈动脉、双侧椎动脉未见明显异常。
经颅多普勒超声（transcranialDoppler sonography，TCD）（2014-10-22）：双侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉血流速度减慢，右侧椎动脉血流速度增快。
Hess屏（Hess screen chart）（2014-10-24）：外直肌麻痹（右为主）。
双眼视野（2014-10-27）：正常。
双眼视力（2014-10-28）：右眼视力（visus of dexter，Vod）0.6，左眼视力（visus of sinister，Vos）1.0。
图像视觉诱发电位（patternvisual evoked potential，PVEP）（2014-10-29）：双眼图形VEP P100幅值下降，时间在正常范围（右眼较左眼延长）。
肌电图（2014-11-06）：运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）：双侧面神经（耳前-额肌）复合肌肉动作电位（compound muscle actionpotential，CMAP）远端潜伏期延长；肌电图（electromyogram，EMG）：所检诸肌均可见失神经电位；重收缩时双侧额肌、右侧下唇方肌运动单位电位减少。提示：双侧面神经不全受累。
诊断：1. 脑梗死[定位诊断：椎基底动脉系统；病因分型：穿支动脉疾病（CISS分型）]；2. 高血压病2级（极高危组）；3. 2型糖尿病
治疗经过：入院后给予口服阿司匹林肠溶片100mgqd，硫酸氢氯吡格雷片75mg qd抗血小板治疗，瑞舒伐他汀钙片10mg qd调脂，二甲双胍肠溶片0.5g tid降糖，腺苷钴胺1.5mg gd，肌内注射营养神经等治疗。尽管给予上述治疗，患者临床症状仍在1周内缓慢加重，故在发病后第7天（2014-10-22）复查头颅MRI，T1WI、T2WI仍未见脑桥异常信号影，而DWI仍可见双侧脑桥高信号影，ADC也仍可见双侧脑桥低信号影。发病后第8天病情达高峰，患者出现双眼闭合不紧，流泪，球结膜充血，呲牙及张口动作困难，吃饭时饭菜夹于双侧颊齿之间，饮水时双侧口角漏水。神经系统查体：双眼视力减退；右眼外展、内收均受限，左眼内收受限，双眼向左侧水平注视时可诱发水平眼震；双侧额纹略浅，双侧眼睑闭合无力，双侧鼻唇沟变浅，双侧鼓腮漏气。余神经系统查体未见异常。结合患者复查MRI检查，发现双侧脑桥病变稍增大，考虑病情加重可能与梗死和水肿扩大等原因有关，继续原治疗方案。发病后2周同时配合中医针灸治疗，患者症状恢复缓慢。发病后第21天，停阿司匹林。住院治疗1个月余患者出院，出院时双侧面神经麻痹症状及右眼内收稍有改善，眼球震颤消失，右眼外展、左眼内收仍受限。嘱出院后继续服用硫酸氢氯吡格雷片、给予抗栓、降脂、降糖等治疗，并监控血压、血糖，低盐、低脂、低碳水化合物饮食，定期随访。
讨论
“一个半综合征”（one-and-a-half syndrome）是1967年由Fisher首次提出并报道，是一侧脑桥被盖部病变除侵犯脑桥旁中线网状结构（parapontine reticular formation，PPRF）脑桥侧视中枢或展神经核外，同时累及对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束（median longitudinal fasiculus，MLF）；造成双眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收（凝视麻痹）；双眼向病灶对侧注视时，同侧眼球不能内收，但对侧眼球可以外展（核间性眼肌麻痹），外展时多伴有水平眼震。1998年Eggenberger首先提出、命名了临床上较为少见的“八个半综合征”（eight-and-a-halfsyndrome）（即一个半综合征及第七对脑神经损害），其解剖基础是脑桥被盖部的PPRF和MLF毗邻面神经内膝及面神经核受累。其中面神经麻痹的机制除因脑桥被盖部病变引起同侧面神经核或束（面神经内膝）受损所致外，还可能是由于由联络中央前回与面神经核的皮质延髓束部分受损引起。
2005年，国外Bae等首次提出将由双侧脑桥被盖部病变引起脑桥被盖部的PPRF、MLF以及双侧面神经核或束（面神经内膝）受损所致“一个半综合征”合并双侧面神经麻痹称为“十五个半综合征”（即一个半综合征及双侧第七对脑神经损害），对定位双侧脑桥被盖部病变有重要的临床意义。
本例患者发病后出现双眼正视前方时，右眼稍内收（右侧外展损伤）；双眼向右侧注视时右眼不能外展，左眼不能内收（右侧凝视麻痹）；双眼向左侧注视时，右眼不能内收（核间性眼肌麻痹）；双眼向左侧水平注视时可诱发水平眼震；符合一个半综合征，提示脑桥展神经核及周围病变。同时，患者还出现双侧额纹略浅，右眼瞬目动作减少，左侧鼻唇沟变浅，左侧鼓腮漏气；符合双侧周围性面瘫（其后的肌电图进一步证实双侧面神经周围性损伤）。因此，本例患者临床符合“十五个半综合征”（即一个半综合征合并双侧周围性面瘫），定位于双侧脑桥被盖部。
本例“十五个半综合征”，发病后第1天和第7天的DWI可见双侧脑桥被盖部高信号影（ADC可见双侧脑桥被盖部低信号影，T1WI、T2WI均未见异常信号影），明确病因为急性双侧脑桥被盖部梗死。急性双侧脑桥被盖部梗死可能与该患者变异的血管解剖结构有关。正常情况下，一侧脑桥背部血供来源于同侧基底动脉脑桥旁正中支的长周边动脉，一般两侧分支对称，供血同侧脑桥背部。部分患者血管变异，Fisher曾报道一侧脑桥旁正中动脉供血双侧脑桥被盖，故当该血管闭塞时，会出现双侧脑桥背侧梗死。提示该患者双侧脑桥被盖部应由一支脑桥旁正中动脉供血。
本例为国内首例有MRI影像学相关责任病灶显示及双侧周围性面神经损伤肌电图证据的“十五个半综合征”病例。国内许静曾报道1例一个半综合征合并双侧面瘫的病例，但该病例的MRI未能提供脑干损伤的客观证据，仅根据患者的临床表现推测病变位置。由于发生该综合征的病灶常常很小，普通的MRI扫描很难发现，DWI联合ADC可帮助快速诊断；但是，急性脑干的小梗死在发病早期DWI可能表现为“未见异常”，及时的DWI复查甚至薄层扫描可辅助诊断。
本例患者双侧周围性面瘫在发病后第8天加重，考虑梗死或水肿加重导致，第7天复查DWI可见梗死病灶较第1天稍增大；推测还可能与面神经内膝部缺血性损伤有关。与临床常见的特发性面瘫损伤部位及病因不同，面神经内膝部的缺血损伤，可能会导致继发性轴索变性和髓鞘破坏，造成患者周围性面瘫症状的高峰迟发出现。
由于“十五个半综合征”临床罕见，目前的报道极少。与导致“八个半综合征”的多病因如血管性（梗死、出血）、脱髓鞘、感染等不同，现有报道“十五个半综合征”的病因均为血管性（梗死）。本例患者在治疗上给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、清除自由基、监控血糖等，以及中医针灸康复治疗，出院时患者眼征及周围性面瘫部分改善，目前仍在继续随诊。
“十五个半综合征（即一个半综合征加双侧面瘫）”由韩国学者Bae于2005年提出、命名，属临床罕见综合征，临床医师认识度不高。本例为国内首例有磁共振成像影像学相关责任病灶显示及肌电图损伤证据的脑桥背部双侧梗死所致的“十五个半综合征”病例。
“十五个半综合征”的发生率与其血管解剖基础相关。正常情况下，脑桥背侧血供来源于基底动脉脑桥支的长周边动脉，一般两侧分支对称，供血同侧脑桥背部。仅当血管变异，双侧脑桥背侧由一支脑桥支供血时，该血管闭塞才会出现双侧脑桥背侧梗死。本文作者通过1例患者的临床资料展示及详细分析，以期提高临床医师的认识，减少临床漏诊率。值得注意的是，发生该综合征的病灶常常很小，普通磁共振成像扫描很难发现，而磁共振弥散加权技术磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）及磁共振表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）可帮助快速诊断；另外，急性脑干的小梗死在发病数天内DWI可能表现为“假阴性”，及时的DWI复查甚至薄层扫描尤为重要。