晚发型脊髓小脑性共济失调3型1例报告
脊髓小脑性共济失调 (SCA) 是具有临床和遗传异质性的神经系统疾病, 多呈常染色体显性遗传, 主要表现为慢性进行性加重的共济失调、构音障碍及眼球运动障碍等。现报道的SCA亚型多达40种, 其发病年龄及临床症状多相互重叠, 仅依据临床特征及影像学检查明确分型较为困难, 基因检测有助于进一步明确诊断。
1 病例
男, 66岁。因“双下肢走路不稳10年, 加重半年”于2016年11月11日入住我院。患者10年前无明显诱因出现双下肢走路不稳, 偶有跌倒, 夜间症状较重, 半年后症状缓解。曾出现一过性精神异常、睡眠障碍, 10 d后症状消失, 期间病情稳定。4年来患者四肢末端麻木, 一直未诊治。
近半年患者自觉走路不稳加重, 于2016年6月1日至我院门诊就诊, EMG示右下肢神经源性损害；诊断为“周围神经病”。给予“维生素B1、甲钴胺、叶酸”治疗, 症状无缓解。此次为进一步治疗入住我院。
患者既往体健, 无高血压、糖尿病及冠心病史。家族中无类似疾病。
查体:神志清, 言语流利。左侧指鼻试验不准, 双侧跟膝胫试验不准, Romberg征 (+) , 向后倾倒, 宽基底步态。四肢腱反射 (+) , 双侧Babinski征 (+) 。双下肢震动觉减退。实验室检查:低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 3.52 mmol/L, 维生素B121034 pmol/L。EMG:右下肢神经源性损害。
头颅MRI (图1) :双侧额叶脑白质内点片状长T1、长T2信号、小脑沟回略深。
颈椎MRI:C5-6、C6-7椎间盘膨出, 颈椎轻度退行性变。胸椎MRI (图2):胸椎管未见狭窄, 胸髓矢状径4.5~5.5 mm, 萎缩变细, 髓内未见明显异常信号影。
SCA3相关基因的CAG重复数分别为27次 (正常范围) 及66次 (全突变范围) , 符合SCA3的基因突变特征。SCA1、2、6、7、12、DRPLA相关基因的CAG重复数均属于正常范围, 其中SCA2、SCA7仅检测到一种等位基因, 未发现异常的等位基因。SCA3诊断明确。
给予丁苯酞、辅酶Q10、维生素营养神经治疗, 患者症状平稳出院。出院后随访3个月, 患者病情平稳, 日常生活可自理。
图1：头颅MRI示双侧额叶脑白质内点片状长T1、长T2信号、小脑沟回略深
图2：胸椎MRI示胸椎管未见狭窄, 胸髓矢状径4.5~5.5mm, 稍萎缩变细, 髓内未见明显异常信号影
2 讨论
SCA是遗传性神经退行性疾病, 其中SCA3是最常见的亚型, 占20%~50%。SCA3发病年龄多为20~40岁, 主要临床表现有共济失调、构音障碍、面舌肌肌束震颤、吞咽困难、饮水呛咳、锥体束及锥体外系症状。其致病基因定位于14q32.1,编码致病蛋白ataxin-3/MJDp。
本例患者完善基因检测显示SCA3相关基因的CAG重复数为66次, 属于全突变范围, 符合SCA3的基因突变特征。该患者56岁起病, 病情进展缓慢, 66岁症状明显, 根据基因检测结果, 考虑属于晚发型SCA3。
SCA3的临床症状、发病年龄均与CAG重复数目有关。CAG重复次数越多, 发病年龄越小, 症状越重, 具有遗传早现现象。
本病多于中青年发病, 临床主要以进行性加重的小脑共济失调、腱反射亢进或消失、周围神经损伤、帕金森样症候群、肌张力障碍、肌肉痉挛为特征。其他症状如眼外肌麻痹, 面、舌肌肌纤维震颤也是诊断SCA3的临床症状依据。头颅MRI表现为第四脑室扩大, 大脑半球皮质、脑桥、基底核、小脑蚓部的中度萎缩。
本例患者慢性起病, 10年前曾出现双下肢行走不稳及一过性精神睡眠异常, 期间治疗后临床症状缓解。本次半年前走路不稳症状加重, 完善EMG示下肢神经源性损害, 头颅MRI示小脑沟回略深, 胸椎MRI示胸髓稍萎缩变细。结合病史及临床表现, 进行基因检测明确了SCA3的诊断。
该患者家族史阴性, 未能检测直系亲属的基因, 推测该例患者可能是散发的晚发型SCA3, 并考虑与CAG重复片段所在的等位基因具有多态性的特点相关。
SCAs无特效治疗方法, 主要是对症治疗, 如药物治疗、康复治疗等, 但无法阻止病情进展。
参考文献（略）