中医经方 ▎经方调治“久利”3案

中医经方 ▎经方调治“久利”3案

原创 薛蓓云，李小荣 中国社区医师杂志 2015-09-07

原案诊疗过程

案例1

患者，女，72岁。2011年8月30日初诊。

形貌：形体中等、肤色黄白，口唇暗紫、目睛有神、眼袋明显。身高158 cm，体重40 kg。

病史：晨泻3年，伴有腹痛肠鸣，稍有不慎或稍多吃即泻，诊为慢性肠炎。经常胸膺烦闷，出汗烘热，时有泛酸，头晕。饮食睡眠可。

既往有胸膜炎、中耳炎病史。

体征：手冷，脉弦有力，舌质暗淡，舌苔白厚。腹部按压疼痛不适。

处方：乌梅20g，黄连3g，黄柏6g，当归6g，党参10g，肉桂10g，制附片5g，北细辛3g，川椒5g，干姜6g，每剂服2天，7剂。

9月21日复诊

腹痛腹泻好转，腹部无压痛。偶有心烦。原方续服，每剂服2天，停服1天。

11月8日第3诊

腹痛腹泻已止，能吃苹果、进肉食，但仍有烘热，口腔易有溃疡，头痛。舌淡红苔润，脉弦大有力，手凉不暖。原方加甘草3g，15剂巩固。

案例2

患者，女，60岁。2012年9月3日初诊。

形貌：形体中等，面色偏黄，身高153 cm，体重50 kg。

病史：2005年胆囊切除术后受凉则腹泻，便前腹痛，泻后缓解。每天1～3次不等。入夜难寐，眠则多梦，至凌晨2:00～3:00心烦汗出。腹部怕冷，食欲较好，容易饥饿，口干口苦。

2010年6月7日胃镜提示胆汁反流性胃炎。

体征：手脚冷，舌苔厚，脉弦大搏指。

处方：乌梅20g，黄连5g，黄柏6g，党参10g，当归10g，细辛3g，肉桂10g，制附子5g，干姜5g，川椒5g。9剂，水煎，服3天停2天。

9月17日复诊

腹泻止，心胸舒畅，睡眠改善，手脚转暖。原方川椒减至2g，入蜂蜜一匙，9剂，水煎，服3天停2天。

案例3

患者，男，66岁。2013年1月27日初诊。

形貌：形体中等、肤色黄白，脸色偏黄、唇暗、眼袋。

病史：慢性腹泻7年，多处求诊无效，遇冷则泻，如坐冷凳子或进食冷物则腹泻立作。大便日行2～3次，稀散便，大便急而憋不住，但无后重感。无泡沫及黏冻，便前无明显腹痛，微感不适。纳可，睡眠欠佳，疲乏无力，上身比下身热，四肢发冷下肢尤甚。

有前列腺增生症，尿频欠畅。

体征：舌淡红，舌尖有红点，苔厚腻浊，手冷，脉滑数。

处方：乌梅20g，黄连5g，黄柏10g，党参15g，当归10g，细辛5g，肉桂10g，制附子10g，干姜10g，川椒5g。5剂。1剂/日，水煎服。

2月16日复诊

1剂/日，药后第3天开始病情渐轻，腹泻好转，1周后大便憋得住，2次/日，转干。体力上升，睡眠好转，尿频有时仍欠畅，纳可。舌淡暗质嫩，舌尖有红点，苔厚腻润，脉弦滑。四肢末端已暖和。原方续服7剂，隔日1剂。

案例讨论

学生：乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的重要方剂，原书条文明言“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”“久利”是什么病？

老师：“久利”之“久”指下利迁延，久而不愈。“利”指大便频次增加且大便性状明显改变，包含泄泻和痢疾。

学生：乌梅丸所主的厥阴病、蛔厥、久利的病情通常是复杂的，乌梅丸的处方组成很特殊，有同道认为乌梅丸的处方配伍形式是治疗自身功能衰弱而又感受外邪的理想结构，开辟了寒热共用与补泻同施的先河，老师怎么看待乌梅丸的组成？

老师：病情寒热虚实混乱错杂，乌梅丸方的组成也是寒热相伍、攻补兼施，融苦辛酸甘四味一体，但值得注意的是药物配伍后的作用，是很难用单味药的药效来解释清楚的。

学生：从临床看，乌梅丸证的“久利”有一些什么样的特点？

老师：方证的特点我们从“人”也就是体质倾向和“病”这样两个方面来谈：

①人：“久利”在什么样的人身上容易发生？这种“久利”的患者多为体型偏瘦，营养状况欠佳，肤色偏于暗黄，其人常伴有烦躁、焦虑或失眠等精神神经类症状，且主诉繁多，周身不适。以中老年女性较多见，在切诊时常可发现其手足冰凉而脉来偏弦。

②病：乌梅丸证的“久利”有几个特点？下利多为痛泻，且病程较久；同时常伴有上消化道的症状如反酸、嘈杂、胃痛，或兼见嗳气、腹胀；有一部分患者的腹泻与反酸等可在夜半或凌晨发作。

学生：请老师谈谈临床“久利”的常见方证的鉴别？

老师：对于病情急者，乌梅丸可给予汤剂，病情缓和则可予丸剂。与八味解郁汤(四逆散合半夏厚朴汤)证比较，乌梅丸方证者腹痛及烦热更明显；与黄连汤证比较，黄连汤证无厥冷，两者病情轻重和病程新久亦各异；许多患者有胆囊病症，似乎有大柴胡汤的机会，但乌梅丸方证者痛在腹部而非大柴胡汤证者痛在心下。乌梅丸突出的上消化道症状、精神神经类症状以及弦大之脉，与附子理中汤证不难区分。而对于那些年龄大些的“久利”患者，我在临床见到痛泻、久泻、厥冷、心烦这四联证时首先就要重视乌梅丸证，再作进一步的鉴别。

学生小结

乌梅丸治“久利”的方证特点：体瘦、肤色暗黄，其人主诉繁多，常伴有烦躁、失眠等精神神经类症状，中老年女性较多见，手足冰凉而脉来偏弦。下利多为痛泻已久常伴有上消化道的不适症状，有些患者的胃肠症状在下半夜发生。

“久利”用乌梅丸时要与八味解郁汤、黄连汤、大柴胡汤、附子理中汤等方证作鉴别。乌梅丸证的患者通常主诉繁多，提示乌梅丸治疗的病症极其广泛，那些病程久远伴有下利的慢性疑难病症，例如胃炎、失眠、头痛、神经症、更年期综合征、前列腺炎后综合征等常要注意到乌梅丸方证出现的可能。病情急的可予乌梅丸汤剂，病情缓和则可予丸剂。

作者

江苏省江阴市人民医院中医科 薛蓓云

南京黄煌经方医学研究中心学术部 李小荣