从热评的甘肃医改看医学被忽视的本源
甘肃医改经验之想办法减少病人
2016年4月12日国家卫生计生委例行新闻发布会上甘肃省卫生计生委主任刘维忠介绍甘肃医改经验之一是解决看病难首先要减少病人，农民少看病医生才可以多吃饭。如果病人不减少，光靠改医院很难把看病难解决了。因此，甘肃省的医改思路突出以减少病人为目标。从“围着医院改”变为“围着健康改”。如果不想办法减少病人，单靠改革医院，解决不了“看病难、看病贵”的问题。
采取5条措施来减少病人：
1.大病调查和干预。从2013年开始，每年选择群众患病人数多、看病负担重的五种疾病，对患病原因和干预方法组织专家调查一年，第二年在全社会发动老百姓干预这五种病。
2.疾病的排序。甘肃在全国有特色就是搞了一个疾病谱排序软件。
3.是推广“村级三件事”，第一件事， “一病一墙”文化墙，人民日报发了一个评论“健康文化墙，犹如医生在身旁”， 提高农民的健康素养。第二件事，“健康三农”，阴雨天村医召集村民讲一些慢性病的管理方法，互相交流一些保健经验，第三件事，花了25元钱，给农民每户发了一个“保健箱”， 农民掌握一些适宜技术。提出“保健在家庭，小病在乡村，大病不出县”。
4.健康教育进家庭。
5.健康促进模式的改革。过去医生要增加收入，必须给农民多开药、多检查，现在我们在改革过程中，实行乡卫生院、县医院实行总额包干，比如去年增了一千万，今年农民得病少了，可能给你一千二百万，今年农民得病多了，可能给你800万，这样就能派越来越多的医生到农村入户搞健康管理，搞慢性病管理，搞预防。农民健康素养提高了，病人减少了。
通过这五个减少病人的办法，落实了“公平可及、群众受益，改变医院趋利行为”的目标。
扁鹊三兄弟的故事
在一本为先秦道家著作《鶡冠子》卷下世贤第十六里面记载了这样一个关于扁鹊的故事，值得深思。故事说：魏文王之问扁鹊曰：“子昆弟三人其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。”魏文侯曰：“可得闻邪？”扁鹊曰：“长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。”
白话的意思是：魏文王曾求教于名医扁鹊：“你们家兄弟三人，都精于医术，谁是医术最好的呢？”扁鹊：“大哥最好，二哥差些，我是三人中最差的一个。”魏王不解地说：“请你介绍的详细些。” 扁鹊解释说：“大哥治病，是在病情发作之前，那时候病人自己还不觉得有病，但大哥就下药铲除了病根，使他的医术难以被人认可，所以没有名气，只是在我们家中被推崇备至。我的二哥治病，是在病初起之时，症状尚不十分明显，病人也没有觉得痛苦，二哥就能药到病除，使乡里人都认为二哥只是治小病很灵。我治病，都是在病情十分严重之时，病人痛苦万分，病人家属心急如焚。此时，他们看到我在经脉上穿刺，用针放血，或在患处敷以毒药以毒攻毒，或动大手术直指病灶，使重病人病情得到缓解或很快治愈，所以我名闻天下。”魏王大悟。
中医治未病的思想
在中医传统典籍《黄帝内经》记载：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。“治”，为治理管理的意思。“治未病”即采取相应的措施，防止疾病的发生发展。其在中医中的主要思想是：未病先防和既病防变。《黄帝内经》,在《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”，就生动地指出了“治未病”的重要意义。唐代医家孙思邈提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,将疾病分为“未病”、“欲病”、“已病”三个层次。元代朱丹溪指出:“与其求疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者,徒劳而已。是故已病而不治,所以为医家之法,未病而先治,所以明摄生之理。夫如是,则思患而预防之者,何患之有哉?”提出了预防与养生的重要性。
现在扭曲的医学观念
现在的医疗有点舍本逐末的感觉，大多数医生的痛点在治疗疾病上，而不是预防，以技术的进步，以能够通过“镵血脉，投毒药，副肌肤“挽救患者之重病而自豪，对于预防，对于治未病这种见不到经济效益，看不到明显效果，不能体现价值的工作不感兴趣。医学的分科也越来越细，分科精细之后容易产生医疗片段化，缺乏整合性医疗特色，看病不看人，也无法照顾现代社会多重慢性病患者。专科间互相竞争，本位主义严重，专科间互相推诿患者，让患者来回奔跑。
先进技术装备的现代医学恶果越来越多。1.医生开始离开病床边，其精力花在技术上，技术成为主体，医患关系变成了医技关系。2.医生的兴奋点转向尖端技术的探索，病人生命安危的理念在他们心中悄悄地淡漠了。3.由于对技术的崇拜进而无限制地对人体进行技术干预。（人兽混合胚胎、克隆自我、工具胚胎、人造生命）4.视人的碎片化为最大成就，医学人性消失。 资本进入医学而变得更加严峻起来。
比如口腔，种植一颗牙齿现在大概要1万左右，那为什么没有在没有掉之前采取补救措施，至少做烤瓷，烤瓷最贵也就几千块。烤瓷对于很多人来说，其实也是承担不起的，那早先为什么没有及时治疗，至少补牙，补牙几十块或几百块。有病牙总是不好，为什么不让牙齿没有病呢？减少龋坏或牙周问题等。本来完全可以预防的，比如很多人不会正确刷牙，工作以前，我刷牙也不正确，但我的孩子从小教育，养成好习惯就有一口洁白整齐的牙齿。民众由于没有保健意识，没有掌握必要的口腔保健知识，也没有及时检查做预防，最后导致更严重的问题。但做口腔保健教育，很难有收获，很难长期坚持，很难直观的体现医生的价值，导致预防工作不容易开展。种植就不一样了，很直观，很明显，很有成就感。
美国心脏协会做了一个非常生动的比喻：心血管内、外科医生都聚集在一条经常泛滥成灾河流的下游，拿了国家很多基金去研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜苦练打捞本领。结果却事与愿违，坠入河中的人一半死了，被打捞上岸的也是奄奄一息，更糟糕的是坠入河中等待救援的人越捞越多。
医疗要更重视疾病的预防，从源头减少疾病。
美国医师特鲁多的墓志铭 ：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。现代社会病越来越多，技术的进步完全没有赶上疾病的发生发展，也很难控制疯狂出现的新老病种。《黄帝内经》中有许多论述提及了以人为本的治疗思想。《黄帝内经》重自然，重社会，重人身，认为天、地、人三者之间密切相关，相通相应。《黄帝内经》论医患关系，明确指出“病为本，工为标”，即以病人及病情为本，医生及技术为标，医疗服务要围绕病人这个核心。
当前“治未病”思想已逐渐作为广大医务工作者所关注,“治未病”存在着巨大的临床意义和社会效益。对于单个患者,可以通过提高生活质量,增加一个个体为社会做出贡献的时限与数量,创造更多的社会价值；还可以为国家节省大量的治疗花费,节省大量的医疗资源。国际卫生组织1996年在《迎接21世纪的挑战》——21世纪的医学中也明确西医学正从“疾病医学”向“健康医学”发展；从重治疗向重预防发展；从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从群体治疗向个体治疗发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展；医疗服务方面则是从以疾病为中心向以病人为中心发展。
甘肃的医改最突出的特色就是以减少病人为目标。” 从“围着医院改”变为“围着健康改”。提高健康素养，使民少生病，从源头减少患者，控制住了疾病的发生，在辅之以诊疗手段，治疗已发之病。医疗的本源大抵应该在预防上，治疗是补救措施。好的医生能够打败疾病，治疗重症，但其成本不菲。更好的医生是消除疾病，消除疾病发生的环境和萌芽，用低廉的成本换得一个健康的身体。在医保支付制度上按人头付费(Capitation)的制度可深入研究，让全科医师通过服务于签约群众来获得合法收入，深入基层开展疾病预防工作，促进分级诊疗的实现。国务院办公厅2015年09月向社会发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意见制定了推进分级诊疗时间表，2015年开始试点，2017年政策体系逐步完善，到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。提出了要“加强基层医疗力量，基本实现大病不出县”的目标，预计培养更多全科医师，城乡每万名群众有2-3名全科医师，人人可以有自己的签约医师。希望更多的全科医生能够深入基层，扎根基层。
在《道德经》的视角来看，是无为而治，无为不是真无任何做为，而是在做好了预防控制的前提下，变得无为，其实真正的无为是无不为。病人都没有了，不是就无为了吗？当然无为是最高的理想状态，我们还是需要扁鹊这样的名医，但是也更需要向扁鹊大哥二哥一样默默无闻的无名英雄，他们是守护健康的无冕之王，医改要能够促进更多的无名英雄出现。中国的医改问题，要用中国的办法来做，中国的办法，在我们几千年传统医学璀璨的长河里最夺目的一颗就是治未病，抓预防，减少病人。