全国政协副主席、中国科协主席韩启德的颠覆性报告值得我们思考
中国科协名誉主席、中科院院士韩启德
2014年5月，全国政协副主席、中国科协主席、北大医学部主任韩启德在中国科协年会上做了一场很有影响力的报告，值得我们思考。下面五条是他的主要观点。
1.100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压，只有4-5个人是受益的，他们还可能存在药物的副作用，加上药物的经济负担，另外的90几个高血压病人非但没有用，还可能受到副作用。
2.如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg，包括90，放在100的话，可以减少1亿人服用降压药。
3.肺脏、肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症，但是这些癌症99%左右都不会有事。
4.医疗对人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。
5.我们现在的医疗出了问题，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛；不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。在宗教强盛，科学幼弱的时代，人们把魔法信为医学；在科学强盛、宗教衰弱的今天，人们把医学误当做魔法。
够颠覆吧？！下面一起读全文……
今天就两个医疗方面的问题谈我的一些思考。一是关于疾病危险控制因素的问题，二是关于疾病筛查的问题。首先有一个声明，我做的是科学报告仅限于学术。第二，科学鼓励大胆质疑，同时要求实证，我今天会谈一些颠覆性的意见，但是我都有一些依据，这些依据都有严肃的科学论文会注明。第三，这是我一家之言。第四，只提供一个侧面，不是全面。第五，时间所限，只能举例说明，点到为止。最后敬请媒体完整解读，切勿断章取义。
针对疾病危险因素的治疗
什么是危险因素呢？我们说每一种病特别是慢性病都有一定的发病概率，如果说某些因素能够使群体里面这个病的发病概率提高，我们称它为危险因素。如果在人群里把这个危险因素控制住了，这个疾病就会减少。最典型的例子，通过研究，上世纪后半期美国认为高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素，他们下力气控制着这三个危险因素，这三个危险因素都得到了比较好的控制以后，心脑血管疾病发病率有了明显的下降。当然随着发展，他们把饮食健康习惯放在第一位，特别是低盐，特别把高血糖、肥胖等越来越多地作为危险因素。为了更加直接的理解，我以高血压为例谈谈我的一些思考。
在2012年清华大学施一公教授组织的博士生年会上，有500多位博士生参加，我在会上提出一些问题，请大家回答。
第一个问题，高血压是疾病吗？
当时全场几乎人都举起了手，我说不是，疾病是指人体在一定条件下，由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。此时，人体正常生理过程遭到破坏，表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失，并出现一系列临床症状。因为疾病不仅要有前面的条件，必须要有劳动能力受到限制或者丧失，并且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些，因此不是疾病，是危险因素。
第二个问题，高血压需要治疗吗？
全场多数人举起了手，也有1/3的人没有举手，没举手的说既然不是疾病，我为什么要治疗呢？另外的人说，大家都知道高血压要治疗，而且是危险因素。我说这个问题怎么理解呢？我给大家说一个事实结论，通过大量的研究，对高血压病人的降压治疗可以降低25%-30%的心脑血管事件的危险，这个作用很显著。这个讲完了以后，我说高血压需要治疗吗？大多数人都举起了手，是需要治疗的。
第三个问题，如果你自己得了高血压，你治疗吗？
都举起了手。当把降低30％心血管事件危险性的结论用到个体时，是什么样的含义？我国40岁以上高血压人群，10年心血管事件（心肌梗塞和脑卒中）发生率最高统计为15%左右。降低30%发生率，即降为10.5%。亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压，只有4-5个人受益。还有可能存在药物副作用，加上服药的经济负担。你愿意终身服药吗？我说好，现在我给大家具体考虑一下，你一个人得了高血压要不要治疗？如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢？拿我国40岁以上的高血压人群来看，10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果，最高15%，也就是100个高血压的病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率10%，降低30%，100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压，只有4-5个人是受益的，他们还可能存在药物的副作用，加上药物的经济负担，另外的90几个高血压病人非但没有用，还可能受到副作用。
第四个问题，高血压诊断标准定为140/90mmHg合理吗？
这是基本上世界这个病的标准，大家都遵守。那么危险因素的标准怎么来定？一个疾病怎么来定呢？我们理想的状况，如果诊断的指标随着他的身高、病情的严重度在一个拐点急剧增高的时候很简单，我们就把这个标准定在这个拐点上。还有一个情况比较麻烦一点，是在一个缓慢的局限以后急剧升高，我们把标准定在这儿，还是定在那儿，差别不大。最糟糕的，如果一个疾病随着指标的增加是一条直线的上升，把治疗放在哪里呢？
非常不幸的，高血压是直线的情况，也就是说，血压越高越不好，越低越好，但是越低是能够维持正常的脑供血。因此，这个高血压的标准是定在这一端好，还是定在那一端好，这是一个困惑的问题。我们现在为什么要定在90mmHg呢？认为它比95、100好，但是不如85好。当然也有人说要加上药物的副作用，考虑一个平衡点放在90，是不是那样呢？
有一个研究显示8000多例高血压患者经过4-5年降血压治疗，所谓轻度就是150以下和120左右，治疗组和不治疗组相比，总死亡率冠心病的发病率、卒中发病率、心血管发病率都没有显著差别，说明这个标准如果定高10mmHg和现在定的标准没有什么大的差别。反过来治疗的人有9%发生药物的副作用，而不得不终止治疗。所以如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg，包括90，放在100的话，可以减少1亿人服用降压药。高血压的问题提到这里，大家可以再回忆，我再举一些其他的例子。
关于糖尿病前期标准的确定
世界卫生组织确定的诊断糖尿病前期的空腹血糖标准是6.1mmol/L，美国将此标准改为5.6mmol/L。我国2008年和2010年分别进行过两个大规模流行病学研究，前者仅用空腹血糖和糖负荷2小时血糖，而后者不仅采用了美国的空腹血糖标准，而且增加了糖化血红蛋白指标，结果推算出我国糖尿病前期人群分别为占成年人的15.5%和50.1%。
关于骨质疏松的用药
尤其女同志绝经以后都有可能引起骨质疏松，有一个研究，平均68岁骨密度低于-2.5，服用阿仑磷酸钠（Alendronat）治疗四年，治疗组骨质0.2%，对照组不服药的0.5%。就是说，由于服药下降了56%，是非常显著的。但是要看正常的不吃药的骨质里面是0.5%，降到0.2%，绝对的效果意味着每333位妇女连续服药四年是可以预防1例骨质疏松。反过来，332位妇女白吃了药，但是有产生房颤的风险高达1-0.4%。由于降低了诊断的阈值，对美国人得病的数量产生了严重的影响，糖尿病的标准降低以后，糖尿病发生率增加了14%，血压标准降低了以后增加了35%，血脂的标准降低了以后增加了86%。
总之，当前针对危险因素进行干预的实际结果是，极少有个人因为采取措施而受益，绝大部分干预没有任何效果，其中有些人反而使健康受到损伤。这个问题是产生在我们所有研究都是给予概率的基础上，小概率要干预绝对效果是很小的。但是要落实到个人的话，谁也不能确定我是这个1%的人里面呢？还是99%里面的人呢？因此，你去不去干预要自己做决定或者医生帮助决定，怎么办？后面会讲到。
疾病的筛查，尤其是几种癌症筛查的情况
第一，前列腺癌。美国人发现了一个非常好的指标，就是前列腺癌的抗原组织，前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA，80年代中期以后广泛的应用，现在很多发达国家包括日本都作为普查的指标。
美国有一个研究，76000例病人，55-74岁的男性，一半人每年测一次PSA，一半人不做检查，结果怎么样呢？筛查组发现前列腺癌每1万人是108个人，对照组只有97人，前者增加了12%，也就是说PSA筛查以后发现的病人增加了。但是13年以后这两组检查和不检查，死于前列腺癌的人没有任何差别。欧洲做了一个研究有一些差别，就是说发现了在做PSA筛查四年的人，他的前列腺癌发病率是8.2%，不做的只有4.8%，不仅发病率不一样，死亡率由于做了PSA也下降了20%，这下降了20%意味着什么？意味着取决于前列腺癌的死亡率，前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4，下降20%就是说两组之间实际死亡率只有千分之0.73，说明每筛查1409个人，才能减少1例死亡。而根据发病率的差，每筛查1409个人，能够多查出49例病人，其中48个人是过度症状。
第二，甲状腺癌。甲状腺癌症现在包括我们国家越来越多，美国、澳大利亚国家统计，2012年比1975年的病人增加了3倍，但是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的差别。
怎么办呢？我也没有办法，大家商量着办。但是有一个原则，针对低概率事件要做出合理的决策，来提高不管是危险因素，还是筛查干预措施的效率。一是我们加强研究，去寻找刻意性更高的疾病易感性的标记来缩小筛查范围和干预范围，有些人不太可能就别查了，有些我们把它更局限到高危的人群来查。二是多种危险因素进行综合分析。主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%，去干预降了30%的话，就有9个人可能受益在100个人里面。如果只有15%，只有4-5个人是受干预的。
举个例子，高心血管疾病，它不仅取决于高血压，还取决于血脂、血糖、生活方式、年龄、性别、遗传学等等。我的建议是针对心脑血管疾病因素控制的话，应该所有这些因素综合起来打分，来确定高危和低危人群，如果其他都很好，就是一个轻度高血压可以不做处理。三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如我们以前检查子宫颈癌，对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好，但是很便宜。对于有一些中国女性乳腺癌，其实做超声比X线更好。总的来说，要使用更好的干预。比如对于心脑血管疾病，其实第一位的元素是生活方式，生活方式的第一位就是控制食盐的使用，所以我们要采取更经济、更有效的办法。
根据我们国家的国情，来确定自己的诊断标准，每一个国家的经济社会发展、每一个国家能够花于医疗的钱不一样，因此标准应该有所区别。我们国家有非常好的临床资源，我们有13亿人口，我们对每一种危险因素也好，对筛查也好，根据我们的临床研究，可以经过大数据的优势来开展临床研究。最后我们要解决观念上的问题，医疗的费用如果说在比较小的解决基本医疗问题的时候，疗效是非常好的。
如果其用在后期临床晚期病人，花很多钱，疗效是很差的。拿受益的人数来说，如果把钱用在后面这一块，受益的人数只有这么一点点，同样的钱如果用在基本的医疗上，获益的人数就可以有那么多。所以，我们要把这个钱用到最合理的地方去，针对我刚才讲的疾病筛查和危险因素的控制，我认为我们必须要有大的改变。
最后，摆正医疗的定位
刚才讲的是医疗问题，医疗对人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的，因此我们应该有一个更好、更全面的看法。
总之，我们现在的医疗出了问题，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。在宗教强盛，科学幼弱的时代，人们把魔法信为医学，在科学强盛、宗教衰弱的今天，人们把医学误当做魔法。