影像教程丨教你如何看胸片辨识肺不张#医学影像每日笔记57#
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目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。
第五章 辨识肺不张
■普遍意义上，肺不张是指部分或全肺体积缩小，通常导致受累肺组织密度增高。
·肺正常因含气在胸片上显示为黑色。当液体或软组织密度代替气体，或者肺内气体被吸收（可发生于肺不张中），这部分肺组织变得更白（更加致密或不透明）
■除非特别提到，本章节中提到的肺不张为阻塞性肺不张。
■叶间裂移位（斜裂和水平裂）移向不张的区域。
■受累侧肺的密度增加（图5-1)。
■胸腔内可运动结构发生移动（移位)
·这些可移动结构由于肺体积变化可产生移动。
·气管
正常中线结构的位置，在无旋转的X线正位胸片上中心位于椎体的棘突（也是中线结构)。气管轻微向右偏，总是出现在左侧主动脉结部位。
肺不张，尤其是上叶肺不张，气管可移向体积缩小的一侧（图5-2)。
·心脏
在无旋转的正位胸片上，右心边界常投影至脊柱右侧至少1cm处。
肺不张时，尤其是下叶肺不张，心脏可移向一侧或对侧。当心脏移向左侧，右心边界将与脊柱重叠(图5-3)。当心脏移向右侧，左心边界将到达中线（图5-4)。
·膈肌
右侧膈肌通常比左侧高约半个肋间隙。约10%的正常人，左侧膈肌比右侧高。
肺不张时，尤其在下叶不张，受累侧膈肌通常向上移位（图5-5)。
■未受累的同侧肺叶或对侧肺过度通气。
·肺体积减小得越多，病程时间越长，不张肺的对侧或者同侧未受累肺叶将过度通气以代偿减少的肺组织。
·侧位片上可见胸骨后透亮间隙増大，正位片上对侧过度通气的肺可延伸跨越中线（图5-6)
■框5-1中总结了肺不张的征象。
■亚段肺不张（也称盘状肺不张）（图5-7)。
·亚段肺不张通常可见平行于膈肌的不同厚度的线样密度影，常发生于肺基底部。肺体积的减小不足以造成胸腔可移动结构的移位。
它最常发生于“夹板固定”的患者，即无法深呼吸，如术后患者或胸膜炎性胸痛的患者。
·亚段肺不张不是由于支气管阻塞：它最常与表面活性剂失活有关，导致气腔塌陷并呈非肺段或非肺叶分布。
·一项未与之前的检查做对照的单中心研究，亚段性肺不张与慢性、线样瘢痕表现相同。亚段肺不张通常在重新开始正常深呼吸后数天之内消失，瘢痕仍存在。
■压迫性肺不张。
·由于肺组织被动压迫造成肺组织体积减小的原因：基底部位由于吸气不足可见被动肺组织不张A(图5-8)。
·胸腔大量积液、大片肺炎或者气腔占位病变(如肺内大肿块)。
当吸气不足时，被动肺不张可类似于基底部位的气腔疾病。
诊断误区：如果患者吸气时肺下界位于第8肋以上要怀疑有压迫性肺不张的可能。
解决方案：侧位投照时确认基底段是否存在真正的气道疾病。
当大量胸腔积液或气胸时，压迫性肺不张引起的肺体积缩小可抵消液体（胸腔积液）或气体（气胸）引起的体积增加。
成人患者一侧胸腔密度增高，无支气管气相，胸腔内可移动结构没有或较少移动，要重点怀疑阻塞性支气管来源的肺癌，可能转移至胸膜（图5-9)。
球形肺不张。
·这种类型的压迫性肺不张常见于肺基底的外周，发生的条件要同时具备先前患有胸膜疾病(如石棉接触或结核）及胸腔积液产生邻近的压迫性肺不张。
·当胸腔积液消散，潜在的胸膜病变可导致部分不张的肺组织变得”受限”。这可形成肿块样的病变，可被混淆为肿瘤。
·胸部CT扫描时，支气管血管束由球形肺不张指向肺门形成典型的彗星尾表现（图5-10)
■阻塞性肺不张（图5-3)。
·阻塞性肺不张与支气管树阻塞部位远端肺泡中的气体通过肺毛细血管床再吸收有关。
·气体被吸收和肺组织塌陷的速率取决于阻塞时的气体含量。患者呼吸室内空气时全肺不张需18~24小时，但是患者呼吸近10()%氧气时只需要不到1小时。
·受累肺段、肺叶或肺塌陷，因不含气体，密度变局（更白），体积减小。
·因为当肺体积减小时脏胸膜和壁胸膜总要保持相互接触，胸腔内可移动结构被牵拉至肺不张区域。
·阻塞性肺不张根据不张肺段或肺叶的位置及程度产生持续可识别的不张模式，这些因素如肺叶间的侧支气流和阻塞性肺炎造成受累肺叶塌陷。
·通常，肺叶不张呈扇叶状外观，扇形三角形的基底位于胸膜表面，三角形尖端指向肺门。
·其他未受累的肺叶将代偿性过度通气以填充受累侧的胸腔，同时其过度通气将限制可移动胸部组织的移动程度。
诊断误区：肺叶或肺段不张越严重（即体积越^小），在胸片上越不可见。这可能使实际上加重的肺不张误认为好转。
解决方案：需要仔细分析确认叶间裂或一侧膈移位的程度或者进行胸部CT扫描。
■右肺上叶肺不张（图5-2)。
·正位胸片。
·肺水平裂向上移位。
·气管向右移位。
·侧位胸片。
·肺水平裂向上移位，斜裂向前移位。
·如果右肺上叶肺不张是由右肺门R大肿物引起的，右肺门肿物及肺水平裂上移共同使得正位胸片上形成了典型的S征征（图5-11)。
■左肺上叶肺不张（图5-5)。
·正位胸片。
·左肺门区域模糊的密度増高区。
·气管向左移位。
·左侧膈肌顶部升高呈“帐篷”状
·左肺下叶代偿性过度通气可导致左下叶背段延伸至不张侧胸腔顶部。
·侧位胸片。
·肺斜裂前移，密度增高的上叶形成了平行于胸骨的带状高密度影。
■下叶肺不张（图5-12)。
·正位胸片。
·左右肺下叶不张都会形成一个尖端指向肺门、基底段位于不张侧膈肌内侧的三角形高密度影。
·不张侧膈肌升高。
·心脏可移位至肺体积减小侧
·仅在右下肺不张时，肺水平裂向下移位。
·侧位胸片。
·肺斜裂向下向后移位，下叶肺完全不张时在后肋膈角区形成小三角形致密影。在危重患者中，肺不张最常发生于左肺下叶。
·经常注意查看透过心脏是否能够看到全部左侧膈肌，因为左肺下叶不张会表现为左侧膈肌部分或全部消失（剪影征，图5-12)。
■右肺中叶肺不张（图5-1)。
·正位胸片。
·呈三角形高密度影，基底位于心右缘（右心缘模糊、剪影征），尖端指向外侧胸壁。
·肺水平裂向下移位。
·侧位胸片。
·呈三角形高密度影，基底指向前方，尖端指向肺门。
·肺水平裂向下移位，肺斜裂向上移位。
■气管内插管太低（图5-13)。
·如果气管内插管尖端进入右下叶支气管，仅右下叶充气且保持扩张。在很短的时间内，整个左肺及右肺上叶、右肺中叶会发生肺不张。
·旦气管内插管的尖端撤到气管隆嵴以上，肺不张就会马上消失。
■全肺不张（图5-3,5-4)。
·正位胸片。
·由于没有空气，不张肺表现为高密度影：
·不张侧的膈肌可被其上方未充气的肺组织剪影。
·所有胸腔内可移动的组织均向肺不张侧移位。
·侧位胸片。
·肺不张侧的膈肌可被其上方未充气的肺组织剪影。在侧位片仔细观察你会发现仅能看到一侧膈肌，而非双侧。
·部分取决于肺段、肺叶或肺不张的速度，当阻塞解除，肺不张可在数小时内或持续许多天后消散。
·缓慢消散的肺叶或全肺不张可表现为片状气腔疾病，周围为逐渐增加的充气肺组织，直到肺不张完全消散。
·表5-2总结了最常见的阻塞性肺不张的原因。