货车作业失误，客车无辜躺枪，记绥佳线03年南岔站列车冲突事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2003年铁路行车事故案例》P5~P7页
南岔站
2003年11月18日20时15分，位于绥佳铁路（位于黑龙江省中部，西起滨北线的绥化站，向东延伸至佳木斯，营业里程380.1公里）上的南岔站（位于黑龙江省伊春市南岔县的）东场，由佳木斯站（位于黑龙江省佳木斯市的特等车站）开来的40134次货物列车正缓缓地进站，进站线路为东场12道。该列车编组35辆，全部由G17型罐车（一款专门用于运输粘油等粘性石油液体的铁路罐车，于1966年开始研制并大批量生产）组成，本务机车由哈尔滨铁路局佳木斯机务段担当（具体型号不详，欢迎各铁路口小伙伴补充）。
G17型罐车，我们的火车站
40134次列车进站后，本务机车脱钩，计划由四班二调（调机机车作业班组）推峰（驼峰——在地面上修筑的犹如骆驼峰背形状的小山丘，设计成适当的坡度，上面铺设铁路，利用车辆的重力和驼峰的坡度所产生的位能，辅以机车推力来解体列车的一种调车设备，是编组站解体车列的一种主要方法）解体。
白圈处就是“驼峰”区域
轨道衡
21时35分，调机机车顶推着车列以每小时11千米的时速经过推送线上的轨道衡（称量铁路货车载重的衡器。广泛用于工厂、矿山、冶金、外贸和铁路部门对货车散装货物的称量）时，值班衡检员发现前12辆车（第1~12位车辆）与推进车列分离，立即用对讲机呼叫调车人员和调机司机要求立即停车。调机司机闻讯后立即作制动处理，调机机车的车速由原本的每小时11千米短时降至每小时6千米，10秒后又降至每小时1千米。但是之前的惯性依然让前12辆罐车继续前行并上峰，由于上坡的缘故车速渐停并向下溜逸“原路返回”，势能转动能，溜逸速度越来越快，直直地向着剩下的第13~35位车辆地推进车列撞来。
“POM——”
21时38分，冲下来的分离车列和推进车列发生碰撞，造成推进车列中的第13位（G17-6089296）和第14位（G17-6081356）罐车脱轨并侵入绥佳线上行正线。恰在此时，由佳木斯站至长春站（位于吉林省长春市宽城区的特等车站）的2008次旅客列车（编组11辆，全部是22型客车车厢，其中YZ22型硬座车厢5辆、YW22型硬卧车厢4辆、CA23型餐车车厢1辆、XL22型行李车厢1辆，本务机车属于哈尔滨铁路局佳木斯机务段，具体型号不详，欢迎各铁路口小伙伴补充）正以30千米的时速驶进南岔站。侵限的第13位（G17-6089296）和第14位（G17-6081356）罐车在侵限时正好和2008次列车机后第9位（YZ22B-338716）、第10位（YZ22B-338716）和第11位车厢（XL22-204745）发生侧面冲突。
YZ22型硬座车厢，我们的火车站
XL22型行李车厢，我们的火车站
冲突导致2008次列车机后第9位（YZ22B-338716）硬座车厢大破，车内5名乘客受轻伤；机后第10位（YZ22B-338385）硬座车厢和机后第11位（XL22-204745）行李车厢小破，幸而都没有脱轨，2008次列车被撞后没有停车，而是继续进站。考虑到南岔站客运区规模较小（南岔站之所以能成为一等车站很大原因是该站是伊春地区的货运编组站，客运站部分的规模并不大），不具备甩车条件，因此只能继续拉着大破和小破的车厢行至哈尔滨站（位于黑龙江省哈尔滨市南岗区的特等车站）后将大破的YZ22B-338716号硬座车厢摘车处理，本务机车拉着剩下的10辆车厢继续前往长春。事故造成2008次列车晚点2小时49分钟，构成旅客列车冲突大事故。
本厂长绘制的XL22-204745号行李车厢双面侧视图
本厂长绘制的22型行李车厢和硬座车厢等比例素体侧视图
调查组在对此事故的调查过程中发现：南岔站连接员在推峰作业中存在程序错误，在车列位于轨道衡前还有224米就提前发出了“扽钩”指令（“扽钩”是指在一些坡道比较大的线路上，特别是一些重载货物列车，停车后启动困难的情况下机车后退一段把处于伸张状态的车钩压缩起来，把列车的整列启动变为逐辆车的启动，等于说把一个大的阻力分散成若干小的，这样起车就相对容易些。扽钩的规定是压缩车钩的数量不得少于全列车车辆总数的三分之二），直接导致车列前部12辆车分离向峰上自行溜逸并回溜，最后与推进车列相撞，进而导致第13、14位车辆脱轨并侵入绥佳线上行正线并和2008次列车机后第9、10、11位车辆发生侧面冲突。此举严重违反南岔站《调车作业安全控制办法》中推峰作业应在轨道衡处进行“扽钩”的规定，且在推峰前没有进行试拉流程，是造成这起事故的主要原因。
本厂长绘制的YZ22B型硬座车厢双面侧视图
另外，调查组认为调车机司机没有认真落实南岔站《行车作业结合部安全联控实施细则》中推峰前“扽钩”的有关要求，对连接员提前发布“扽钩”指令没有提出质疑，没有起到互控作用。
根据调查结论，哈尔滨铁路局给予对本次事故负有直接责任的南岔站四班二调连结员开除路籍、留路察看1年的处分；给予南岔站四班二调调车长行政撤职处分；给予南岔站四班值班站长行政记大过处分；给予南岔站四班值班站长兼党支部书记行政撤职处分；给予南岔站运转车间主任行政撤职处分。
本厂长绘制的YZ22B-338716号和YZ22B-338385号硬座车厢等比例侧视图
调查组最后向南岔站提出了四条安全整改要求：
1、提高班组自控能力，做好班组长选拔、职工培训、班组激励与考核，提高班组的整体管理水平。
2、加强现场安全监控工作，抓好规章制度落实，提升设备质量，搞好结合部控制，提高现场职工作业的控制能力。
3、车辆部门尤其是客列检部门，要制定具体措施，严格执行技术作业标准，绝不允许放行技术不良状态的车列。
4、《铁路技术管理规程》（简称《技规》）第29条规定：“车站应设线路平道、直线的宽阔处”。南岔站东场2、4、6、8、10、12道坡度均超过2.5‰，最大的坡度达6.8‰，东场推峰最大坡度也有4.7‰，这样的设置不符合《技规》第29条的要求，需要对站场进行改造。
铁道部于2003年11月24日对2008次列车南岔站冲突大事故发出通报，在通报中也提出两条要求：
1、各单位要重视调车作业安全，认真分析调车事故原因和教训，健全调车安全管理措施，加强对调车现场的检查与指导。针对驼峰调车、编组站调车、穿越正线的调车作业，要制定可行可控的安全管理措施；对可能侵入正线影响列车安全的关键地点要采取有力的防范措施，从硬件和制度上加以保证。
2、今后凡是发生列车冲突、脱轨造成机车车辆破损，首先要认真检查确认机车车辆破损情况，严格执行列车放行条件，对危及行车及影响旅客乘坐安全的破损车辆，严禁冒险放行（指2008次列车冒险将大破的车厢从南岔站一直拉到哈尔滨站才摘车的行为）。若有再犯，放行车站站长一下一律严肃处理。