柴胡加龙骨牡蛎汤组成，方歌方解，临床运用医案
【原文】
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107)
【组成】
柴胡12g 黄芩4.5g 半夏6g 人参4.5g 桂枝4.5g 茯苓4.5g 龙牡各15g 铅丹4.5g 生姜4.5g 红枣6枚 川军6g
【方歌】
参苓龙牡桂丹铅，芩夏柴黄姜枣全。枣六余皆一两半，大黄二两后同煎。
【方解】
本方系阴阳失调，神明内乱，政令不行之治方。表现呈惊气所伤，痰火交结，心神被扰之虚实互见、寒热错杂证。临床使用以胸满烦惊，谵语，心悸，脉上鱼际为目标。
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”许多注家认为系太阳病误下，邪气弥漫，表里倶病。然从太阳病误下变证看，有胸满脉促之桂枝去芍药汤证；有心悸，烦躁，属心阳虚之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，属肾阳虚之干姜附子汤证及茯苓四逆汤证；有小便不利之桂枝去桂加茯苓白术汤证。此皆误下后，阳气损伤，或阳气内陷而水饮内停。其病机容易理解，临床亦可见之，太阳病误下后，胸满烦惊、小便不利、谵语之出现，余从未见之。而杂病中，虚实互见、寒热错杂之肝胆失调，气郁化火之证却屡见不鲜，故余以为不必限于误下。
上鱼际脉，指脉超过寸部，达于腕横纹上，甚者大鱼际，脉搏跳动明显可见，年久者形如蚯蚓，盘踞鱼际，非三年之疾不成此脉。《难经·三难》云：“阳气太盛……阳气不得营于阴，却阴遂上出而透于鱼际，为外关内格。”清吴道源《女科切要·调经门》云：“歇经……面黄肌瘦，是为童痨，诊其脉，出寸口，上鱼际，非药所能治，急与之成婚，则阴阳和，自然经行而疾去矣。否则十死八九。”小说《金瓶梅》第十八回：“厥阴脉出寸口，久上鱼际，主六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。若不早治，久而变为骨蒸之疾。”可见上鱼际脉主情志不遂、阴阳失调。临床观察，上鱼际脉主性格外向，脾气急躁，喜争强好胜，爱打抱不平，具有英雄主义心态与行为。然客观实际岂能随心所欲，往往采取违心克己、委曲求全之策。久而久之，兴奋与克制并存，导致肝火上逆，肝阳上亢。临床表现有心跳加快、血压升高、眩晕耳鸣、头脑胀痛、失眠多梦、记忆力减退、消谷善饥、心中烦躁，对人（包括自己）对事容易烦恼激动。或坐卧不宁，难以阅读完整书报，魂不守舍，若热锅之蚁。或胆怯善惊，如盗将捕，甚至耳闻巨声，目睹异物，亦大惊失色。
聚关脉，为寸、关、尺三部脉聚集于关部，使关脉独大，形如豆状，搏动有力，甚者高出皮肤，有如杏仁大小。寸尺两脉较关脉为细为弱，与上不盈寸、下不及尺、关部不足之短脉不同。提示患者性格内向，能忍则忍，能让则让。心中隐曲之事，不愿言之于口，告之于人，气而不说，恼而不发，眼泪往心里流。长期忧郁愁虑，委曲求全，导致大脑皮层功能紊乱、迷走神经兴奋而心跳变慢，供血低下，平滑肌收缩及腺体分泌增加。临床表现胸胁胀满，饮食不思，嗳逆叹息，咽梗喉痹，心下嘈杂，二便失调，身重倦怠，胫踝水肿；妇人带下如注，或头晕健忘，郁郁寡欢，悲观无聊。或反应迟钝，注意力分散，应变能力降低，或性功能障碍；或因微不足道之事而忐忑不安，更有甚者，每当触及衷肠，立即潸然泪下，哑然不语，呆若木鸡，呈一派忧郁结聚、隐晦不发之状。
二脉皆示病在肝胆，刘绍武老师经长期观察，并用现代医学理论分析其病理变化，视为植物神经功能失调。若二脉并见，为交感神经、迷走神经兴奋，各自为政。呈现有寒热不调，虚实错杂，亢奋，抑制不协调症候。患者自谓病状繁多，百病集身，如作心电图、脑电图、B超，CT检查，其结果多属正常。此乃功能失调，非器质性病变也。实践证明，无论病情如何复杂，只要见到此脉，便可舍症从脉，投本方以治。
失眠一症，有虚、有实、虚实相兼之分。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《景岳全书·不寐》云：“心藏神，为阳气之宅，卫主气，司阳气之化。卫气入阴则静，静则寐心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐。”可见失眠皆为阳不入于阴。其治疗，肝火扰心、肝阳上亢者，清肝潜阳治之；阴虚火旺者，滋阴降火治之；胃不和卧不安者，调中和胃治之；忧愁思虑伤脾，曲运神机劳心者，补益心脾治之。柴胡加龙骨牡蛎汤证之失眠，属气郁惊恐，痰火内生，扰乱心神，致阳不入阴。表现至夜不寐，或少寐多梦，烦躁不宁，益烦躁益不寐，益不寐益烦躁，甚者通宵达旦，目不交睫。昼则昏昏欲睡，精神懈怠，头脑胀闷，健忘耳鸣，精力难以集中，口干口苦，舌尖边红赤，舌苔薄黄，脉弦滑数。腹诊胸胁苦满，腹肌挛急。治宜舒肝清心，平惊宁神。是方苦寒清心宁神，苦温化痰开郁，虽形瘦状羸，亦可服之。
服药同时，特别注意心理治疗。兵法云：善战者攻心为上。孙思邈云：“半醉酒，独自宿，软枕头，暖益足，能息心，自瞑目。”其中息心最为重要，亦最难做。若今朝为官职晋升而急，明日因股票下跌而悔，心岂能息？五志过极，化火内焚，单凭药物难以获效，必须息心以治，所谓心病总需心药医是也。心何以能息？《素问·上古天真论》云：“适嗜欲于世俗之间，无恚嗔之心，行不欲离于世，举不欲观于俗，外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉为务，以自得为功，”若能如斯，心自息矣。小说《红楼梦》第一回：“世人都晓神仙好，惟有功名忘不了！古今将相在何方？荒冢一堆草没了。”如此不思功名，不思得失，不思荣辱，与世无争，豁达宽容，心田种德，笑口常开，皆息心之良药也。
病由七情所致，师《素问·五运行大论》“怒伤肝，悲胜怒”，“喜伤心，恐胜喜”，“思伤脾，怒胜思”，“忧伤肺，喜胜忧”，“恐伤肾，思胜恐”之训，与其所胜不失为一高招。忻州民间传说，宋丑子者，不知何朝何代何许人也，聪明绝顶，智谋超群。有诸多惩奸商、治豪强、恶作剧、戏师长故事，属好赖人也。其连襟某中年丧妻，哀悠悠，情切切，坐卧悲思，茶
不想，饭不欲，忽忽若失。午前必往坟地哭泣，日日如此，睡卧不宁，神迷魂乱，如癫如痴，众劝慰导，皆不应。宋丑子曰：“吾可治也。”翌日，先至墓哭，连襟远暸坟前有影，近闻哭诉之词，大怒云“二贼有私，何须吾思”，返家绝念，睡卧遂安。此虽故事，然亦以怒制思之案例也。
本方针对四个矛盾点，八个矛盾面共存于一体而成。十二味药分别具有寒热、补泻、升降、敛散八种作用，如黄芩、大黄清热泻火，桂枝、生姜温中散寒，人参、红枣健脾补气，大黄通结导滞，柴胡升提举陷、半夏铅丹下降浊气，龙牡收敛心气，柴胡发散邪气。四组药物，相互制约、相辅相成，为调治肝胆逆乱之有效方剂。方中柴胡大黄，《神农本草经》谓推陈致新，喻嘉言《尚论后篇》云：“柴胡大黄，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。”若热象明显，呈亢奋状态者，加石膏；寒象明显，呈抑制状态者倍桂枝；背恶寒者加附子；腹胀痛拒压者，减人参量；动则心悸短气，脉象虚弱者，减大黄量。
本方为治本之剂，获效较缓，有服用二三周，症状始逐渐改善者，故不可三五剂不效，便改弦易辙，尽弃前功。多数患者药后腹痛、腹泻，一日二三次，五六次不等，一般一周左右恢复正常，此推陈致新之象，为治疗中必然历程。凡泻者，证明体内有陈可推，泻之久者，表示积多陈久，无陈可推者，服后则不泻。
少数病人服后头晕、体倦等症状加重，属药病相争，调整过程中激化反应。一般持续六七日自解，有此象者，痊愈较快。个别失眠患者，服后嗜睡，一睡两三日，甚至呼亦不醒，致使居家惊慌失措。分析其因，可能系大脑矫枉过正之补偿反应，为机体迅速恢复之佳兆也。
【煎服方法】
水浸30分钟，煎30分钟，大黄后下，约400ml，分早、晚两次服。
【功效主治】
伤寒误下后.，神态失常，胸满烦惊，谵语，身重，小便不利者。
【加减】
1. 痫症，加桃仁承气汤，或六神丸。
2. 脉滑数者，加石膏。
3. 失眠重者，加朱砂、琥珀。
4. 阳痿，加大黄附子汤。
【禁忌】
神识失常，无胸满烦惊、及二便通利者，不宜。
【类方】
1.桂枝加龙牡汤：同可治疗心悸，惊恐不安。不同者，桂枝加龙牡汤证，为心阳、心阴虚损引起，故有自汗、盗汗、梦遗、少腹弦急等虚劳见症。本证心悸为惊恐所致，故有胸满烦惊等症状。
2. 柴胡桂枝干姜汤：同可治胸胁苦满，心悸，失眠。与柴胡加龙骨牡蛎汤相比，一以虚寒为主，一以实热为主。
【临床运用】
1. 能下肝胆之惊痰，以之治癫痫、心悸。（《伤寒类方》）
2. 肝郁失志。病由不幸而起，见人苦笑，或歌或哭，目微红，大便数日一行，舌苔黄腻，脉弦细。（《治验回忆录》）
3. 治狂证，胸腹动甚，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不眠，或多猜疑，或欲自杀，不安于床者。治痫证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶于接人，或屏居暗室，殆如劳瘵者。狂痫二证，当以胸胁苦满，上逆，胸腹动悸为目的。癫痫，居常胸满上逆，胸腹有动，每月及二三发者，常服此方勿懈，则无屡发之患。（《皇汉医学·类聚方广义》）
4.神经衰弱、歇斯底里之惊痫性者，高血压、动脉硬化、神经性心悸及血压亢进、小儿夜啼证、便秘腹膨满、烦闷不眠，易惊易怒，脐间动惕有上冲之势，甚则狂癫者。（《古方临床之运用》)
5.癫痫，精神分裂症，小儿舞蹈症，有胸胁满闷，口苦心烦，大便不爽等证时，疗效甚为理想。（《伤寒挚要》）
6.本方对阴阳乘逆，浊邪填膈，神明内乱，治节不行之错综复杂证甚效。用于治疗夜游，或睡中喊叫、失眠、阳痿、遗精、怔忡、惊悸、麻木、半脸或半身出汗，少腹或阴茎麻冷、眩晕、头痛、耳聋或耳鸣、痉病等。（《北京中医学院学报》1983；4：29)
7.帕金森氏综合征。症见筋惕肉瞤，肢体麻冷，口苦便干，舌红苔黄腻，脉弦滑。（《吉林中医药》1989;2:32)
【柴胡加龙骨牡蛎汤医案】
1. 半身不遂
郝某，女，50岁，2007年8月1日初诊。脑梗塞年余，初左半身不遂，口眼歪斜，经住院扩张血管、降压、降脂治疗，症状改善，可独立行走。然步履蹉跌，举臂维艰，体重肢强，难操家务。望其面色微黯，睑臃神呆，舌边尖红，苔厚微黄。闻其言语謇涩，问答不敏。询知失眠六年，严重时通宵不寐，头闷脑胀，心烦易惊。项强，手麻，腰脊酸痛，胸脘满闷，胃纳不香，大便数日一行，小便不利。诊其脉，沉弦上鱼际。触其腹，腹壁甚厚、腹肌硬、脐上悸痛。测得血压150/86mmHg，化验室报告：血清甘油三酯2.36mmol/L，血清胆固醇6. 95mmol/L，血糖5.5mmol/L。
脉证观之，初为肝气郁结，化火扰心，致睡眠长期不宁。继而肝阳上亢、肝风煽动，“血之与气，并走于上”（《素问·调经论》），致中风证成。今之所见乃中风后遗症也。李东垣论中风：“年逾四旬气衰之际，或忧喜忿怒其气者多有此疾。”观其头胀烦惊，脉弦上鱼际，知肝郁气逆，经络滞塞，证属实，非补阳还五汤所宜，且小便不利，身重不易转侧，遂拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 茯苓15g 大黄10g 桂枝10g 龙骨30g 牡蛎30g 磁石30g 葛根30g 五剂
二诊：泻下脓秽便甚多，神疲身重、项强肢僵大减，睡寐好转。
原方五剂
三诊：患者笑容可掏，喜上眉梢。谓肢体灵活一如病前，言语流畅，烦惊不再，睡寐安甜，厚苔变薄。时仍头脑胀闷，脉象如前。析其脉症，肝郁气逆尚未尽解，补益气血未至其时。
守方五剂再予定夺，然患者再未来诊。
2.痫
王某，9岁，2003年11月16日初诊。外祖母云，恶婿不仁，别有新欢，对妻女无端施虐，轻则斥骂，重则拳脚，离弃后不遵法院判决，拒不抚养，女儿下岗，靠打工之微薄收入谋生。其境之难，其遇之苦，可想而喻。本应无忧无虑之孩竟如此度其童年。今年暑假之后，先后共发病六次，无明显原因，无时间规律，皆突然跌仆倒地，语言含糊，呼唤不应，白睛上翻，手足乱动，约五至十分钟，开始呕吐，吐食物、痰涎后渐渐清醒，除隐隐头痛，倦软无力外余无不适，病期之苦一无所忆。8月20日在市医院就诊，CT检查头颅未见异常，数字化脑电地形图提示：异常脑电图。11月15日赴省城儿童医院诊治，作脑电图检查：睁闭眼试验a抑制不完全，呈异常脑电图。望其形体较胖，面色青暗，目胞尤显，舌尖红，苔白腻。询知饮食不馨，恶心，欲吐无物，大便干秘，二三日一行，性格执拗，喜叹息，易烦躁。切得脉来沉滑，诊得腹满硬无拒压，脐左动悸。
闻其家境，观其脉症，此痰痫也。盖百病源于郁，郁则升降失调，痰饮遂生，加之怒则气上，恐则气下，或上或下，阴阳失平，不平则鸣，是以为痫。其呕恶，知邪欲出，遂先导痰以治，拟：
瓜蒂散2g 豆豉10g 煎汤，趁热送服。
二诊：药后呕吐痰涎约碗余，并出黏汗甚多，所谓吐中自有发散是也。自吐后，胃纳增加，呕恶不再，大便日一行，舌脉同前。痰邪虽泄，肝气未舒，肝火未熄，痰邪仍有复聚之忧。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g 黄芩6g 半夏12g 党参10g 茯苓10g 龙骨15g 牡蛎15g 桂枝4.5g 大黄4.5g 磁石15g 郁金10g 石菖蒲10g 七剂，每二日一剂，嘱随外祖母生活，改变环境，以忘过去。
三诊：痫证月余未作，叹息、烦躁明显减少，较前活泼，舌边尖微红，腻苔已退。询其何不连续用药？答以囊中羞涩。余怜之，购原方20剂以赠。嘱三天一剂。
四诊：三月余服药30剂，痫疯未发。嘱停药观察，宜顺其志，愉其心，勿违拗。2006年中秋后，其外祖母胃痛来诊，言外孙女康健无恙云云。
3.失眠
马某，女，34岁，娄烦县人。夏季病胆结石，经余治愈。冬曰因家事不遂，积忧成疾，病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余，时效时不效。易医，与归脾汤加莱菔子，仅一剂，烦躁益甚，通宵达旦难以成寐，遂来忻求诊。
患者精神萎靡，表情淡漠。闷闷不乐，郁郁寡欢。胸满心烦，胆怯易惊，喜欢独处，厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚，思饮喜冷。口苦，舌尖红，苔薄白，脉来弦滑。诊腹，右胁下有抵抗，脐上动悸。
脉症析之，胸满不欢者，肝气郁结也；脉象弦滑者，痰气交阻也。口苦思冷者，肝胆火旺也。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁。”张景岳亦云：“神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”由是观之，本案失眠乃肝气郁结，火生于内，痰聚于中，痰火扰心，神明不安而起。正所谓痰因火而壅，火因痰而盛。治当舒肝解郁，清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 龙牡各30g 茯苓15g 川军6g 胆星6g 白金丸3g 三剂
患者住忻州饭店，服药当晚仍不能寐，躁懊若丧。自视病属不治，绝望之至，跳楼自杀，幸其丈夫心有防备，阻而未遂，急愤中用指甲自毁其面，来诊时犹血迹缕缕。余宽言慰之，并以《皇汉医学·柴胡加龙牡汤》治愈病例示之，以坚其必愈信念。令守方续服，至七剂时，可睡五六小时，胸背部烧灼感消失，口苦止，胸满烦惊诸症减轻。继进三剂，可寐七八小时，情绪亦恢复如初，唯感疲倦而已。嘱其糊涂宠辱，自我调理。无忧无虑即成仙，何不行之！
4.颤抖
梁某，女，38岁，原平市人。1986年3月24日初诊。13年前，与邻居纷争，被拳脚相赠，兴讼又败北，怒气填膺。当晚全身颤抖，头及上肢尤甚，每隔一两小时颤抖一次，约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方，无寸效，遂万念倶灰，自认非药可治，十年间不再求医。近复因生气而病腹痛，遂来门诊。
望其面色微青，头与手不停摇抖，舌淡红润，舌苔薄白。询知胸胁苦满，饮食不思，恶心欲吐，口苦，不思饮，大便正常，小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热，易惊悸，夜寐差。月经正常，带下较多。腹诊心下无压痛，两胁下有抵抗，右侧尤甚，当脐悸痛。切得脉象弦细。
观其脉症，知腹痛为甲木犯土，肝胃不和。其旧病亦为七情所虐，怒气伤肝。《素问·举痛论》云：“怒则气上。”《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”“掉”者，摇也，即颤抖也，属肝木风动之象。今肝木横逆，腹痛阵阵，治宜舒肝和胃，缓急止痛。至于夙疾，伍以镇肝熄风，亦不悖方意，岂非一石二鸟！拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 茯苓15g 川军6g 桂枝6g 龙牡各30g 白芍15g 甘草6g 二剂
二诊：药后泄泻数次，腹痛愈，呕恶不再，心悸止，夜能安卧，颤抖10余日中仅发作一次。病者乞浆得酒，喜出望外。得陇望蜀，更求绝颤，付之原方三剂。
三诊：月余未颤，询问需否用药？余诊毕，未予书方，告之知足不争，大度宽容，乃根治之良方也。
按：一十三载，首为之摇，手为之舞。且不言身躯之痛，就路人之注目，左右之指点，内心之苦楚亦已饱尝。今求治腹疾，服药五剂，历时一周，竟不期而然，给陈年之折磨画上句号。病者乐，余亦乐。
李映淮老师评语：振颤乃肝之病，风之象，为棘手之症，临床以虚、及虚实夹杂证型为多，实证较少。本案为肝火风动，非阴血虚弱之肝风，故短期而愈。
5.癫
崔某，女，16岁，奇村人。素性争强好胜，读书刻苦，名列前茅。一月前，与同学发生矛盾，郁怒于心胸，病头闷失眠，记忆明显减退，精力难以集中。或怒或泣，日趋益甚，遂废学。近一周不饥不食，时张口叹息，彻夜不寐，二目呆滞，喃喃独语，呼问不应。一医让服牛黄清心丸，无起色。视其表情淡漠，状似木鸡，舌尖红，有芒刺。诊其脉，沉滑右弦。
观其脉症，此癫病也。《景岳全书》云：“癫病多由痰起，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍，”是以神乱成癫也。今舌尖红赤，有芒刺，大有阳变成狂之势。宜速解郁开窍，清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味治之：
柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 甘草6g 远志10g 石菖蒲15g 竹叶3g 石膏60g 龙牡各30g 枣仁15g 三剂，并嘱家长好言劝慰，心药医心。
二诊：神志明显改善，已可答问，思食欲寐。舌仍燥、边尖红，脉弦滑。志定神宁，痰火已轻，原法不变，并加滋阴养心之品。拟：
三诊：神情几近正常，遂未书方。嘱其豁达大度，宽厚容人。
——本文摘自《经方躬行录》