临床案例： 急性发热
急性发热
一、病史资料
1.现病史
患者，男性，72岁，因"反复高热3天，伴乏力"到急诊就诊。患者诉3天前在受凉后出现发热，体温最高39℃，伴有寒战，少许咳嗽，无痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹。自服退热药物及中成药后，出汗较多，体温可降至38℃左右，随后再发高热，3天来乏力明显。发病以来胃纳略差，大小便正常，无明显体重减轻等。
患者既往健康状况一般，有2型糖尿病10余年，口服降糖药，血糖控制尚可。否认慢性咳嗽、咳痰病史。否认食物药物过敏史。
2.既往史
追问病史，患者否认特殊疾病和手术史，无任何药物服用史。有吸烟史，30年×10支／天，已戒烟4年，无饮酒等病史。否认近期外出旅行史。
3.体格检查
98%。一般情况可，急性病容，无急性呼吸困难，无皮疹，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈部无肿大的淋巴结，颈静脉无怒张，HR110次／min，律齐，无杂音，双肺呼吸音粗，右下肺可及少许啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
4.实验室检查
/L，N80%，Hb125g/L，PLT140×10
/L。
血糖：7.8mmol／L(餐后)。
X线胸片检查：右下肺可见斑片状渗出影。
二、诊治经过
1.初步诊断
社区获得性肺炎，糖尿病。
2.诊治经过
患者为老年男性，72岁，因"反复高热3天伴有寒战，少许咳嗽"就诊，患者无呼吸困难，体格检查生命体征稳定，无颈项强直，因此考虑不存在致命性的脓毒症休克、中枢神经系统感染等，患者临床上有咳嗽、体检发现双肺呼吸音粗，右下肺可及少许啰音，辅助检查发现白细胞计数及中性粒细胞比例均升高，胸片检查可见右下肺斑片状渗出影，考虑为肺炎；由于患者无近期住院病史，无血液透析病史，无养老院居住病史等，因此考虑诊断为社区获得性肺炎。根据患者的症状、体征、实验室检查及既往病史，在留取患者痰标本送检之后，选择呼吸喹诺酮类抗生素静脉滴注，同时给予对乙酰氨基酚退热，及对症支持治疗，患者体温下降至正常，4天后改为口服制剂，改为喹诺酮口服续贯治疗。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，72岁，因受凉后反复高热3天，伴乏力，略咳，发热前有寒战。
(2)既往健康状况一般，有2型糖尿病时10余年，口服降糖药，血糖控制尚可，否认食物、药物过敏史。
98%，一般情况可，急性病容，无急性呼吸困难，无皮疹，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈部无肿大的淋巴结，HR110次／min，律齐，无杂音，双肺呼吸音粗，右下肺可及少许啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
(4)辅助检查：血常规检查示白细胞计数升高，中性升高，胸片检查：右下肺可见斑片状渗出影。
2.诊断和诊断依据
(1)诊断：社区获得性肺炎，糖尿病。
(2)诊断依据：患者为老年男性，72岁，因反复高热3天就诊，伴有寒战，少许咳嗽，无痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹。其主要临床表现为发热，伴有寒战，急性起病，首先考虑为感染性发热，结合体检发现双肺呼吸音粗，右下肺可及少许啰音，辅助检查发现白细胞计数及中性粒细胞比例均升高，X线胸片检查可见右下肺斑片状渗出影。
3.处理方案及理由
(1)抗生素：可选择呼吸喹诺酮类抗生素(左氧氟沙星，或莫西沙星等)。
(2)对症治疗：对乙酰氨基酚退热。
四、要点与讨论
尽管发热的鉴别诊断甚广，但大多数病因为感染性。其中高达85%病例可以凭详细采集病史及体格检查而得以诊断。患者的年龄及潜在疾病均会对评估及治疗决策产生重大影响。在老年或存在慢性疾病的患者中，发热常为疾病严重的征兆。
其病因多为感染性，其中80%源于呼吸道、泌尿道或皮肤软组织感染。在老年及免疫功能受损患者中，脑膜炎、胆囊炎、阑尾炎及憩室炎等感染的初始症状及体征多不典型，患者行为的轻微改变可能是严重感染的唯一表现。生命体征异常，尤其是明显的呼吸急促和低血压，预示病情复杂且严重。疗养院患者中，与感染相关的功能减退所占比例为75%。发热的起始时间、持续时间、程度及伴随症状均有助于病因鉴别及严重度评估，而排尿困难和咳痰等局部症状尤其有利于诊断。
发热时间及热型可提示相应疾病，如疟疾。对有近期或远途旅游、慢性疾病、既往手术、住院及理疗史患者，应注意外源性或院内感染可能。有人工心脏瓣膜、其他假体或体内植入装置者对诊断具有重大意义。了解患者使用的全部药物也很重要，包括退热药。老年及年幼患者的家属常能提供重要信息，他们常在第一时间发现患者机体功能减退，如行走困难、食欲缺乏、活动减少及新发尿失禁。老年患者意识水平下降可为存在感染的唯一线索，患者的基础精神状态需由熟知患者情况者描述。
老年患者症状常不典型，肺炎或尿路感染可仅表现为精神状态改变、行走困难或其他功能减退。老年尿路感染患者常缺乏排尿困难、尿频相腰痛症状。而肺炎患者也不一定均有咳痰或喘息，其他常见的非特异症状精神状态包括食欲缺乏、体重减轻、乏力、嗜睡、恶心及反复跌倒。有近期化疗或放疗病史的癌症患者可为白细胞计数减少或其他免疫抑制状态提供线索。
2.体格检查
判断有无发热及发热程度是查体的重要环节。在老年、低龄及慢性疾病者中，感染可不出现发热。患者体温可有波动，可能需要复查。应对患者主诉部位进行检查，头颈部可治愈的感染灶如中耳炎、鼻旁窦炎、咽炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿或牙科感染应重点检查。发音困难伴明显咽喉痛提示会厌炎或上呼吸道脓肿。
颈部检查可发现淋巴结病、肿物及甲状腺疾病(甲状腺肿大或肿物)。颈项强直意义较大，但幼儿、过度疲劳者或老年患者即使有脑膜炎，也可无明显颈强直。
相反，颈椎病及帕金森病也可引起颈项强直。肺部检查包括啰音、胸膜摩擦音及叩诊浊音。局限的湿性或干性啰音对诊断肺炎的意义更大。老年人群中存在慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭或呼吸无力常可影响肺炎诊断。心脏检查应注意心包摩擦音及新发心脏杂音。
对老年患者、糖尿病患者或服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者，腹部查体结果常不可靠。有病史或其他体征提示时，应行直肠检查以寻找支持肠炎、直肠周围脓肿及前列腺炎的诊断依据。外生殖器的检查可为前庭大腺脓肿、尿道或阴道排出物异常及附睾炎、睾丸炎提供诊断依据。伴相应症状的女性患者应行盆腔检查以明确盆腔炎或输卵管卵巢脓肿存在与否。
皮肤及四肢的检查应注意皮疹、瘀斑、关节炎或软组织感染证据。无外伤史者出现长骨或是脊柱压痛时，多提示骨质疏松症或肿瘤形成。对老年和长期卧床者应检查有无压疮。
3.辅助检查
尿常规及胸片检查是两项最重要的辅助检查，对老年患者尤甚，胸片检查对诊断肺炎具重要意义，但常难以与合并慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、脱水或其他慢性肺疾病的患者进行鉴别。尿常规检查对尿路感染，尤其是男性患者，具有很高的准确性。虽然血白细胞计数在发热患者评估中应用广泛，但其敏感性及特异性均较差。
感染不存在时，白细胞计数可明显异常，而在出现致命性严重感染时白细胞计数也可正常。其他间接反映感染和炎症的指标(如红细胞沉降率等)也具有假阳性，特异性较低，应谨慎应用。适宜样本的革兰染色检查的意义较大。尽管细菌培养对急诊科诊断与治疗的指导价值有限。但也应及时进行。老年及存慢性疾病患者发热原因不明时，应及时行血、尿培养。当患者出现意识障碍或伴头痛或其他神经症状，且不能由中枢神经系统以外的感染解释时，需接受脑脊液检查。可疑甲状腺危象时需行甲状腺功能检查。
腹部平片检查对发热的诊断价值不大。当可疑阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或腹腔内脓肿时，腹部CT检查可提供很大帮助。超声检查有助于诊断无症状性胆囊炎患者。患者存在神经定位体征或有栓子来源(如可疑心内膜炎)时，应于腰穿检查前行颅脑CT检查以除外颅内肿物(肿瘤或脑脓肿)。对可疑脑膜炎患者，不可因等待检查结果延误抗生素治疗。其他辅助检查可根据病史及查体发现而相应实施。
4.鉴别诊断
对于所有发热患者需要迅速评估生命体征，如出现明显意识障碍、呼吸困难及血液动力学不稳定，需给予管理气道、建立静脉通道、液体复苏等迅速积极治疗。
发热患者鉴别诊断原因众多，急诊科医生需要考虑患者是否存在危及生命的危重病或急症。表2-1和表2-2分别总结了感染和非感染性发热的病因。
5.经验性治疗
41.0℃以上的高温会损害神经组织，因此当患者体温高于41.0℃时。应迅速地予以有效退热药及采用其他可行的体外降温措施。对无体温极度升高者，尚无证据表明常规给予对乙酰氨基酚等退热药能改善预后，但也无弊处，体温下降后患者常感舒适，体温控制到正常或接近正常水平并非患者出院的必要标准。
患者出现休克症状或体征时，应给予迅速有效的治疗。由休克或肺炎导致呼吸衰竭者应予通气支持。头颈部软组织感染可压迫气道引起机械性梗阻，此时需行紧急措施保证气道通畅。许多病例应早期给予经验性抗生素治疗。应根据发热的可疑病因及伴发疾病选择抗生素，如中性粒细胞绝对数减少及终末期肾疾病患者。如感染病原菌可确定，应选择相应的特异抗生素。病原学不明确时，应给予覆盖革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素治疗。
五、思考题
(1)感染性发热的鉴别诊断有哪些？
(2)发热的经验性治疗措施有哪些？