相信大家对NCCN、ASCO、ESMO等指南并不陌生。这些来自大洋彼岸，代表着肿瘤治疗最新进展的前沿指南凝聚了全世界顶级专家的智慧结晶。不过说到更适合中国患者，更“接地气”的指南，就不得不提中华医学会制定的肺癌临床诊疗指南。就在前几日，中华医学会公布了最新版的肺癌临床诊疗指南，那么与上一版的中华医学会肺癌临床诊疗指南以及国外的指南相比，最新发布的指南有哪些特点呢？过去在肺癌的诊疗上，我国一直沿用美国的相关标准，但临床实践发现，美国的标准在许多方面并不适应中国的国情。而中华医学会制定的肺癌临床诊疗指南的一大特色就是尽可能把中国专家的原创性研究纳入指南中，只有基于中国人自己的研究，才能更好地体现中国肺癌诊断和治疗上的特色，这一点非常重要。中国的国情和医保与美国不同，除了要考虑药物在国内是否上市，还要考虑上市新药是否进入医保，要考虑经济因素，所以指南在推荐级别上分为了Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级推荐。因为药物的可及性和价格，所以会发现有很多治疗方案的证据级别很高，但是却只是Ⅱ级或Ⅲ级推荐。
在中国，肺癌是恶性肿瘤的头号杀手，近几年由于诊断技术的提高，尤其是低剂量螺旋CT的普及，从肺小结节人群和高危人群中筛查出大量的早期肺癌患者，强调对这部分人群的筛查是指南的特色之一。
与美国一般将55岁以上的重度吸烟人群列为高危人群不同的是，该指南规定的肺癌高危人群不仅限于吸烟者，一级亲属肺癌的患病史、慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化的病史、被动吸烟史、长期厨房油烟接触史等也属于肺癌的高危人群。
鉴于我国不吸烟女性罹患肺（腺）癌呈上升趋势，科普君建议40岁以上女性虽没有上述高危因素，也最好做次肺部低剂量CT扫描筛查。因为中国国家癌症中心数据提示45岁及以上癌症呈现明显增加趋势，且女性的肺癌发生率并不低，这其中大部分女患者是不吸烟的。
随着多个PD-1单抗在国内获批，免疫治疗开始进入大众的视野，新版指南也与时俱进，第一次明确了免疫治疗的地位。比如在Ⅳ期EGFR突变NSCLC的一线治疗中，新增了厄洛替尼联合贝伐珠单抗的组合方案推荐。来自日本多中心的Ⅲ期NEJ026研究的结果显示，厄洛替尼+贝伐珠单抗和厄洛替尼单药进行比较，两组的中位PFS分别为16.9个月和13.3个月，具有显著的统计学差异，患者的疾病进展或死亡风险降低近40%。同时在药物安全性上，也是可以接受。更好的消息是，目前，这两种药物都进入了医保，贝伐珠单抗从过去的月花费几万到可以实现月自付几千，性价比是非常高的了。随着国内研究的进一步深入，在不久的将来，该组合或许有望升级为一线治疗。免疫治疗在肿瘤治疗中逐渐站稳脚跟，新的药物也层出不穷，2019版指南及时更新了免疫治疗的策略，为我们提供了最新最前沿的思路。此次指南中阿来替尼作为Ⅳ期ALK融合阳性NSCLC一线治疗Ⅰ级推荐，并且是优先推荐（1A类证据），与NCCN指南保持一致。ALK+的肺癌患者是预后比较好的类型，而第一代ALK抑制剂克唑替尼对ALK+患者的有效率高达60%-70%，效果还是不错的。但它有两个缺点：一是控制不了脑转移，二是容易耐药，不少患者用药一年左右，肿瘤就会卷土重来。所以，在这种情况下，科学家们持续在研发新一代的ALK抑制剂，比如科普君曾多次介绍过的这个新一代ALK抑制剂——Alectinib（中文名：阿来替尼）。据大型三期临床试验数据显示：针对ALK+的肺癌患者，确诊后直接使用阿来替尼比克唑替尼好很多，有效率高达80%-90%，无进展生存时间更是创造了晚期肺癌治疗史上的新高度。而且经过两年随访，阿来替尼组的中位无进展生存期（PFS）历史性的达到了34.8个月，而克唑替尼组只有10.9个月，阿来替尼提高了足足3倍的无进展生存期，这意味着50%的癌症患者可以轻轻松松实现近3年的无进展生存，就是跟正常人一样生活。具体数据如下图：
对于大部分靶向药物来说，中位无进展生存期大多在10-12个月；人尽皆知的“肺癌神药”-奥希替尼一线用于EGFR突变的肺癌患者，PFS达到18.9个月；而阿来替尼的PFS历史性的达到了34.8个月，接近三年，这绝对开创了一个新时代，也意味着“把晚期肺癌变成慢性病”，再也不是遥不可及的梦想，已经成为现实。指南看点不仅于此，我国自主研发的安罗替尼也出现在指南中，这是一个良好的开端，也是“国货”迈出的重大一步。在安罗替尼出现以前，国内没有标准的晚期非小细胞肺癌三线治疗方案。也就是，当第一套方案、第二套方案都失败以后，第三套方案到底用不用、用什么、怎么用，学术界存在极大的争议，指南也没有推荐的药物。安罗替尼，是国内自主研发的抗肿瘤新药。其抗癌原理也是“肿瘤饥饿疗法”，因为癌细胞生长速度快，需要大量的“营养”支持。为了获得足够的“营养”，狡猾的癌细胞千方百计的进行资源掠夺，其中一个重要策略就是生成更多的血管，让血液更多的穿过肿瘤组织，带来更多的“营养”，促进肿瘤的生长和转移。而安罗替尼能够有效的抑制血管生成，切断“营养”供应，“饿死”癌细胞。随着更多临床数据的公布，我们有理由相信，安罗替尼会为癌症患者提供更多的选择。未来，安罗替尼不可能一直单打独斗，与其它化疗药物或 PD-1/PD-L1药物联合，将会有更多、更广泛的应用前景，我们拭目以待。现如今，肺癌靶向治疗更加多样化、个性化，越来越多患者从中获益，但仍有部分患者面临着选择难题。在觅健社区里，我们发现针对如何选择靶向药的互助帖不在少数。
