读大塚敬节医案一则：如何在医案阅读中学习方证思维
中医书友会第2690期
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I导读：以读医案的形式来学习方证思维。（编辑/千诚）
读大塚敬节医案一则
——如何在医案阅读中学习方证思维
作者/吕振雷
在方证逐渐流行的时代，我们常常听到两种不同的声音。一种人说方证的学习非常简单，有是证用是方，便效如桴鼓。另一种人说方证的思辨方式实在是太过浅薄，于中医临证大开“方便之门”，拉低了中医的内涵。对于第一种声音，我们要警惕将方证简单化的倾向，在临证之时，应该始终在《伤寒杂病论》整体论述方证移行变化的思维体系指导下去对患者可能的方证进行反复的鉴别与比较，才能避免一叶障目的情况出现。对于第二种声音，我们要坚决予以反对，方证思维并不像他们所想象的那样浅薄，其中的内涵与思考并不比通行的辨证论治低劣，并且在方证的思维模式下，医者更重视的是患者的实际而非自己脑中的想象。
作为忠实运用方证思维的医者，大塚敬节先生书写的医案中，可以清楚的看到这一点。笔者选择了《汉方诊疗三十年》中病情并不复杂而记录简洁的5号医案来进行解读，尝试说明如何以读医案的形式来学习方证思维。
原文：某妇人，素患有胆石症。几乎每个月都有剧烈腹痛发作，很痛苦。我投予大柴胡汤治疗，发作完全消失，六个月中没有任何不适。但是在一九四一年二月寒冷的一天，该患者又来诊，诉最近苦于汗出多，疲惫乏力。伴轻微的心下部位疼痛，恶心，大便每日二次。月经两个月未潮。几年前妊娠时也曾有同样的症状，莫非这次又是妊娠。
经过诊察，确诊为妊娠。投予桂枝汤治疗，汗止，心下部位疼痛消失，食欲也增加了。
患者的既往史，交代的简单明了：“素患有胆石症”，给读者的第一印象病位是在右胁，接着叙述经常发作性“剧烈腹痛”，患者感觉“很痛苦”，便直觉性的想到“心下急”。作者并未记录兼症，既没有典型兼症如恶心、呕吐、下利等，也没有明确的腹诊描述，但也没有需要鉴别的兼症，于是很容易能够联想到大柴胡汤。继续读下去，发现作者确实给予了大柴胡汤进行治疗，而且中长期疗效很好，半年未有发作。
冬春之交的季节，患者因为“苦于汗出多，疲惫乏力”来诊，也许于此时大塚先生询问了该患者前次服药后的情况，得知半年中“没有任何不适”。如果延续半年前诊疗的思维惯性，可能会考虑是比之前的疾病状态更偏于表浅的部位、偏于虚证情况的柴胡证，比如小柴胡汤、柴胡桂枝汤等。接下来记录了腹部的症状，“轻微的心下部位疼痛”，似乎是有柴胡证的，疼痛的程度描述也不像偏于实证的样子，如小陷胸汤等。患者还有“恶心”的情况，似乎对方证的确定正朝着柴胡类方前进。大便还算正常，没有便秘，也没有下利，“每日二次”，结合心下疼痛的程度轻微这一描述，可以鉴别并进一步排除偏于便秘的大黄黄连泻心汤，以及偏于肠鸣下利的半夏、生姜、甘草三泻心汤。
突然看到“月经两个月未潮”，并且“几年前妊娠时也曾有同样的症状”，此时需要判定是否妊娠。检查的结果发现确实是怀孕，于是前面方证确定的路线便似乎需要全部推倒重建。此时想到妊娠篇有桂枝汤证的条文：“其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，并且“于法六十日当有此证”。联系桂枝汤在其他篇章的条文，汗出、恶心、偏于虚证的疲惫，便都能一一对应了。但是桂枝汤是否会有“轻微的心下部位疼痛”的腹证呢？于是查阅条文，发现在产后篇中桂枝汤条有“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出”的症状群，“心下闷”可看作心下部位的轻微不适，于是所有的逻辑链条便一一对应了。最后大塚先生给予了桂枝汤治疗，诸症消失。
许多女性妊娠后会出现不同程度妊娠恶阻的症状，比如恶心、纳差、头晕、倦怠，明明是以胃肠道的症状为主要表现的，有些看起来也非常类似少阳病，但是在《金匮要略·妇人妊娠病》篇中，却看不到柴胡类方的身影。对于妊娠早期的类似胃肠道症状，该篇中只记录了桂枝汤、干姜人参半夏丸、当归散这样的方剂。在此需要关注的是，在妊娠篇桂枝汤的论述中，有前人的经验总结：“设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之”，明确告诫我们如果妊娠误治胃肠，使用吐或下的方法，会造成严重的不良后果。妊娠之后女性激素分泌的变化导致气血变化，出现一系列胃肠道症状的原因，在血脉而非胃肠本身。我猜古人可能在很早的时代就从临床观察中发现了这种区别。故而早期妊娠，古人会考虑使用可以调和气血的桂枝汤，以及治疗血分的当归散来处理这些症状，而非治疗少阳病一类的方剂。如果孕妇出现“呕吐不止”的情况，才需要鉴别是否有类似干姜人参半夏丸的胃肠机能低下、饮停于胃的应用指征。
我猜想也许因为条文中这段告诫的言语，大塚先生才会最终下定决心开具桂枝汤吧。从他在医案的结尾中这样写“汗止，心下部位疼痛消失，食欲也增加了”可以看出，在治疗的全过程中，他都在观察证的鉴别与变化，虽然确定了是桂枝汤证，但在复诊时大塚先生将前面所在意的患者类似于柴胡汤证、泻心汤证的鉴别要点重新进行了询问，腹证消失、食欲恢复，于是间接确定了桂枝汤方案的正确性。
医案一共162字。作者在写作医案的过程中，未做过多解释。我们从中看不到医者辨证论治的头脑风暴，也几乎看不到方证鉴别的具体论述。作者这么做的目的，是为了使读者将目光始终聚焦在患者身上，在阅读患者病症的过程中独立自主的思考诊疗中方证移行、鉴别与确定的过程，并在文字中留下了提出问题的空间。
在病人当下就诊所见中，他的一系列症状可能会出现许多方证的交织。这例患者素有胆石症。胆石症是一种典型的慢性消化系统病，虽然症状在半年内没有发作，但并没有证据表明此病已完全治愈，在她的方证基础中，是有柴胡证的内含的。患者妊娠后出现恶心、心下轻微疼痛，是否有可能与她的基础体质有关呢？或者说这样的患者是否更容易在妊娠时出现类似的消化道症状呢？这种基础体质在患者当下的方证中又占据多大的比例呢？如果在诊疗时忽略患者妊娠的事实，忘记了桂枝汤在妊娠篇的记录，从患者腹部的症状着手，使用柴胡桂枝汤，是否能达到同样的疗效呢？作者虽然没有给出解答，但随着思考的深入，在读者临证之时，却似乎已与一位师长商议了良久，获得了解决实际问题的决断力。
笔者浅陋，擅自揣测作者原意，虽是挂一漏万，仍希望于同学有所帮助。