PPH治疗环状脱垂性内痔的临床应用
目的:
探讨吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗重度环状脱垂性内痔的临床应用的价值，以便于在我市推广应用，填补我市空白，造福病人。
方法:选择重度环状脱垂性内痔患者100例行PPH手术治疗，分析手术效果和并发症。
结果:
100例重度环状脱垂性内痔行PPH手术治疗，手术时间15～40分钟，平均23分钟。术中出血量0～150ml，平均12ml。
术后并发症:术后疼痛11例，需用药物镇痛者1例，占1％;术后尿储留1例，占1％;术后大出血1例，占1％;术后皮桥水肿 、皮赘形成3例，占3％;吻合口狭窄1例，占1％;术后住院时间:3～9天，平均4.1天。
随访3个月至1年无复发病例，全部患者无便血，1例顽固性便秘患者术后1月吻合口狭窄;皮赘形成3例。
结论:
PPH手术治疗重度环状脱垂性内痔安全有效，术后痛苦小，并发症少，恢复日常生活工作时间短，结合国内大宗报道长期效果好，复发率低，可作为重度环状脱垂性内痔治疗的首选方法。
痔的发病率高，有'十人九痔'之说，尤其是重度环状脱垂性内痔，严重影响了人们的正常生活，给人们带来了不便。随着解剖学的的深入，痔的概念发生了改变，由静脉曲张学说转变为肛垫学说，随着多种病因的作用，正常的肛垫充血、肥大、下移，则形成痔。
环形脱垂性内痔传统上采用痔环切术，但由于该手术技术复杂，出血量大，术后并发症多等原因，在临床上逐渐被放弃使用。
1998年Longo报的用特制的吻合器手术治疗严重的环形脱垂性内痔，由于该手术操作简单，出血量少，效果确实，术后复发率及并发症低，恢复正常生活早等特点，很快被国内外肛肠外科医师接受，并成为治疗环形严重脱垂性内痔的首选手术方式。
该手术依据肛垫下移是脱垂性内痔形成的主要原因这一新认识，通过环形切除内痔上方直肠粘膜及粘膜下组织，一方面使脱垂的肛垫选吊上移，另一方面由于同时切断位于粘膜下层的痔给养动脉，使痔血供降低，痔核变小，在不切除肛垫的同时使脱垂的内痔得到根治性的治疗。
1、资料与方法
1.1临床资料 本组100例，男46例，女54例;年龄31～72岁，平均46岁;病程2～30年。痔脱垂41例，便血伴痔脱垂59例。
6例患者因痔脱垂嵌顿入院，9例患者曾经接受过局部硬化剂注射治疗，13例曾行传统外剥内扎术治疗。
1.2治疗方法 完善术前准备，硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，扩肛至可容纳3指，用3把无创血管钳分别夹住肛缘，放入透明的环形肛管扩张器(CAD33)并缝扎固定，取出内栓，置入肛门缝扎器(PAS33)，在齿状线上约3.5cm处用7号丝线作粘膜下荷包缝合(脱垂严重者可于此荷包缝合上方约0.5～1.0cm再作一荷包缝合);
取出PAS33，将痔吻合器(HCS33)张开到最大限度，经CAD33将其头端伸入到荷包缝合线上端，收紧缝线并打结。
用配套的带线器通过CAD33两侧孔将缝线分别拉出，适当牵引结扎线，使脱垂的粘膜进入PSA33套管，收紧PSA33并击发(女性患者击发前须检查阴道壁)，完成直肠下端粘膜的切除和吻合。
吻合器击发后，保持关闭状态约30秒，可防止出血。
松开吻合器，轻轻退出，检查吻合口，出血部位局部加缝线缝合止血。拆除CAD33，再次将PSA33置入，旋转检查肛缘，若有残余外痔，则作V形切除。
如个别内痔脱出严重，加做结扎术。术后肛内纳入痔疮栓2枚，创面包扎。手术当天静脉补液，抗生素预防感染3天;术后第一天进半流饮食;术后第二天经普食，当晚开始口服液体石蜡30ml，以润滑大便。
术后第二天开始用1:5000PP液坐浴，每日1～2次。术后第三天大便通畅，无疼痛、便血等不适，即可出院。如有并发症出现，待治愈后出院。
2、结果
手术时间15～40分钟，平均23分钟。术中出血量0～150ml，平均12ml。100例患者98例吻合一次成功，2例吻合不全，部分吻合口裂开，加用丝线间断缝合。
切除的肠壁组织为环形，术后病理显示主要为直肠粘膜及粘膜下层组织，均可见部分肌层组织。
术后并发症:术后疼痛11例，需用药物镇痛者1例，占1％;术后尿储留1例，占1％;术后大出血1例，占1％，再次手术止血痊愈;术后便血2例，占2％，对症治疗痊愈;术后皮桥水肿 、皮赘形成3例，占3％;吻合口狭窄1例，占1％;术后住院时间:3～9天，平均4.1天。
随访3个月至1年无复发病例，全部患者无便血，1例顽固性便秘患者术后1月吻合口狭窄，经行吻合口狭窄扩张术治疗痊愈;皮赘形成3例，未行治疗。
3、讨论
PPH是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的，通过环形切除齿状线以上3-4cm处的直肠粘膜同时进行吻合，达到对脱垂内痔的断流、复位、固定、减少体积的目的。
PPH是符合痔本质的治疗方法，采用直肠下端黏膜和黏膜下组织环切钉合术治疗痔的脱垂，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，减轻了术后疼痛，缩短了疗程。
手术主要优点:
(1)治愈和显著改善术前症状;
(2)手术平均时间短，15～40分钟，平均23分钟;
(3)住院时间短，一般需3-5天;
(4)术后很少有腹部不适;
(5)术后很少有严重的并发症;
(6)术后恢复快;
(7)无肛门狭窄;
(8)不复发。
肛门部疼痛是PPH术后常见并发症，主要与缝合或钳夹固定肛肠扩张器于肛周皮肤有关，术中扩肛也是引起肛门疼痛的原因之一。
本组100例患者中只有11例，术后因肛门疼痛需用镇痛剂仅1例。
肛缘水肿也可引起术后疼痛及残留结缔组织性外痔，多发生在术后第2天，整个肛缘或半侧或局部某个点发生，系术后局部循环改变，静脉、淋巴回流受阻。
经对症治疗多可痊愈。
吻合口狭窄在术后1个月至6个月出现，原因还不甚清晰，可能与感染、吻合口位置偏低有关。定期扩肛即可治愈。
术中及术后出血是PPH最为常见、最为严重的并发症，需要引起足够的重视。本组100例患者术中吻合口出血32例，2例系吻合口吻合不全、裂开所致，出血量较大，分别约100ml和150ml，均行止血，丝线缝合而痊愈;30例术中出血量少，约5～60ml，均在痔血管部位。
分析其原因为吻合器钉咬合不到位，可能系器械质量原因和/或局部组织较厚致钉合不全;其余68例无或仅少量渗血，出血量约0～5ml。
术后大出血1例，与尿潴留1例为同一患者，男性老年患者，术中膀胱截石位11点处痔核脱垂严重，加行内痔结扎术，术后尿潴留致努挣，致止血结扎线脱落诱发大出血，急诊手术止血痊愈。
术后便血2例，发生于术后1周时，系术中吻合口出血行缝扎止血，1周时缝扎处形成溃疡出血，经药物对症治疗痊愈。
为预防术中、术后出血:
(1)选用质量可靠的吻合器;
(2)吻合口位置要离开齿状线一定距离，愈靠近齿状线出血风险愈大;
(3)荷包缝合不能太深，以免牵拉过多组织致吻合不全;
(4)术中缝扎止血不能缝合过多组织，以免术后感染形成溃疡出血;
(5)术后预防尿潴留，尤其对于老年男性患者，大多合并前列腺肥大，极易出现尿潴留，应给以积极预防;
(6)预防便秘，保持大便通畅。
PPH治疗痔的原理是环形切除齿状线以上直肠的黏膜及黏膜下层，使下移的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置。同时切断直肠上动脉的末端分支，使肛垫组织血流减少，有效保护了肛垫的功能。
PPH具有很多优点:一是手术简单，操作时间短。二是保留了肛垫组织的完整，术后精细控制功能不受影响，术后疼痛轻，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成。
三是术前准备简单，术后无需特殊护理。对环状混合痔单纯行PPH后，部分患者仍然有明显的外痔回缩不全，痔核再次脱出，且伴肛缘水肿，外痔血栓形成。
单纯的PPH对目前临床上比较多见的有明显外痔皮赘的三、四期混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者，往往术后残留外痔，使患者满意度降低。
有人担心行PPH时加做外痔切除术会加剧术后疼痛，而使PPH失去优势，因此不主张采用PPH，而坚持采用传统的外剥内扎术，人为地限制了PPH的发展。
我科近年来除对重度环状脱垂性内痔患者采用PPH治疗外，还对混合痔内痔三、四期伴结缔组织性外痔患者采用了PPH加外痔切除术，虽增加了个别切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛无明显增加，肛门外观平整，提高了大部分患者的满意度，也使PPH治疗病的适应症得到了拓展。